43,44. Собранные геномы показали, что вирус Зика циркулировал в северной части Бразилии уже в конце 2013 или в начале 2014 года, более чем за год до первого зарегистрированного клинического случая3. Северо-восточная Бразилия была очагом для дальнейшего распространения вируса в другие страны региона: Гондурас, Колумбию, Пуэрто-Рико, Карибские острова, США. Между распространением вируса Зика и его первоначальным обнаружением было отмечено запаздывание от 6 до 12 месяцев. Эта задержка вероятно была связана с временем, требовавшимся для возникновения горячих точек, особенно среди детей, родившихся спустя месяцы после заражения их матерей. Такие исследования позволили определить временные точки для сравнения уровней микроцефалии до и после эпидемии Зика и других связанных с ней заболеваний (дефекты развития, гибель плода, синдром Гийена – Барре)45.
Имеющаяся документация подтверждает, что вирус Зика был завезен в США (во Флориду) за несколько месяцев до того, как там было выявлено его присутствие43. В настоящее время практика поездок соответствует пути, по которому эти вирусы проникли из стран Карибского бассейна, связанных с Майами воздушными и круизными судами. Майами предоставил дом для размножения и распространения вируса, потому что (1) там обитали переносчики – комары Aedes aegypti и (2) в Майами прибывало большое количество путешественников из районов, где был широко распространен вирус Зика. Однако число вспышек инфекции, как представляется, было недостаточным для формирования постоянного очага инфекции в Майами. Скорость передачи вируса в Майами была ниже порога, необходимого по крайней мере для одной вторичной инфекции (передаваемой) в расчете на первичную инфекцию. Напротив, в Бразилии распространение новой первичной инфекции поддерживалось возникновением трех или более установленных (вторичных) инфекций.
Важно отметить для будущего изучения эпидемий, что молекулярно-генетическиие методики, использованные при изучении вируса Зика43-46, подтвердили ценность этого подхода. Методы, впервые примененные при исследовании эпидемии лихорадки Эбола в Западной Африке в 2013–2016 годах47, четко подтвердили эффективность такого подхода. Таким образом, в настоящее время действует новый стандарт для изучения вспышек инфекционных заболеваний, близких к анализу в реальном времени. В таком подходе используются высокотехнологичные методы молекулярной биологии, филогенетические методы и соответствующие коллекции референсных образцов для быстрого получения последовательностей генома. Затем существующая и вновь получаемая информация анализируется с помощью компьютерных программ. Систематический, надежный надзор за патогенами такого рода не только выполним, но и представляет собой золотой стандарт того, что следует делать.
Таинственным образом эпидемия Зика появилась и разразилась в Бразилии и других странах в 2015–2018 годах и исчезла48,49. В Бразилии в 2015 году было более 800 000 доказанных новых случаев заражения, в 2016 году – 205 578 случаев, в 2017 году –13 000 случаев и в 2018 году – 7000 случаев, что на 90 % меньше, чем в 2015 году. Аналогичным образом в Южной Америке в 2016 году было зарегистрировано более 25 000 новых случаев, но меньше 100 случаев в 2017 году. В США 4830 связанных с поездками случаев заражения в 2016 году сократились до 200 к 2017 году, снижение составляет более 95 %. Теория, объясняющая эти уменьшающиеся числа инфицированных вирусом Зика, вращается вокруг двух событий. Во-первых, проблема с комарами (переносчиками) лучше всего решается ликвидацией мест их размножения, просвещением в области общественного здравоохранения и холодным климатом. Во-вторых, так как было инфицировано значительное число людей, а у большинства из них (более чем у 80 %) инфекция протекает без развития болезни, то вероятным результатом является сокращение восприимчивого населения в Бразилии и соседних с ней странах, у жителей которых существует возможность заражения вирусом Зика. Таким образом, в Карибском бассейне, по всей видимости, снизилась доля восприимчивого населения и значительный процент популяции стал иммунным. То есть смог развиться популяционный иммунитет. Но хотя в районах постоянного присутствия комаров-переносчиков число новых случаев значительно снизилось, там будет по-прежнему возникать (рождаться) новая восприимчивая популяция. Следовательно, эта эпидемия может или, вероятнее всего, в конце концов вернется. В настоящее время большую обеспокоенность вызывает судьба детей, инфицированных в утробе матери, которые в настоящее время растут и со временем могут испытывать психоневрологические проблемы. Подытожим: вирусы, такие как Зика, – это плохие новости. Сколь плохо мы учимся, только наблюдая за такими инфекциями, тогда как необходимо понять, почему некоторые субъекты страдают тяжелым инвалидизирующим или смертельным заболеванием, в то время как у других течение болезни настолько доброкачественное, что она почти или совсем не проявляется. Эти клинические исходы остаются загадкой, все еще нуждающейся в разрешении.
Глава шестнадцатая. Вирус иммунодефицита человека: СПИД, бич нашего века
Эпидемия, столь же ужасающая, как и все когда-либо известные нам, поражает нас, и причина – вирус. Эта эпидемия, известная как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), представляет собой смертельное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Из более чем 75 миллионов человек, заразившихся ВИЧ за 36 лет (1983–2019 годы) с момента первого сообщения о болезни, почти половина умерли. Не только жертвы этой инфекции, но и их семьи, общины, страны и даже континенты пережили годы страданий, поскольку СПИД продолжал свой долгий путь физического уничтожения населения. Сегодня, однако, огромный прогресс в антивирусной лекарственной терапии резко снизил уровень смертности и изменил портрет этого заболевания от острого летального заболевания до хронической персистирующей инфекции. В 2008 году, например, из 29 000 больных СПИДом американцев умерло 25 000 (86 %). Теперь, в 2019 году, комбинированная антиретровирусная терапия обеспечила инфицированным примерно такой же уровень выживаемости, что и в общей неинфицированной популяции. Тем не менее это увеличение продолжительности жизни включает в первой группе рост медицинских проблем, вызванных побочными эффектами антиретровирусной терапии1. Такая терапия эффективно уменьшает количество вирусного содержимого и восстанавливает иммунный ответ на ВИЧ, но не устраняет инфекцию полностью. То есть исправленная иммунная система достаточна для предотвращения СПИДа, потому что постоянное вирусное присутствие усиливает иммунный ответ, необходимый для обеспечения непрерывной противовирусной реакции. Однако спустя много лет конечным результатом является хроническая воспалительная реакция, способствующая нарушению обмена веществ и повреждению тканей. Часто развивается высокий уровень холестерина и триглицеридов вместе с перераспределением телесного жира от рук и ног к животу. Тем не менее во всем мире из каждых четырех человек, вновь зараженных СПИДом, а их число составляет почти 2 миллиона в год, получают лечение только один или два. Кроме того, ВИЧ-терапия – это пожизненное бремя. Без этого инфекция возьмет верх и приведет жертву к смерти. Несмотря на затраты в 1 миллиард долларов США в год на исследования в области СПИДа, на горизонте не появляется вакцины для предотвращения этой медицинской катастрофы.
Хотя, по оценке ООН, во всем мире сегодня заражены ВИЧ более 75 миллионов человек, реальное число, вероятно, ближе к 80 или 85 миллионам. В одной только Африке предполагаемый уровень распространения ВИЧ-инфекции может составлять от 3 % до 10 % взрослого населения. В США, по данным CDC, ежегодно инфицируются ВИЧ примерно от 80 000 до 100 000 человек. Этот высокий уровень инфицирования сочетается с убеждением, что более 250 000 человек инфицированы, но еще не знают, что являются носителями, распространяющими ВИЧ-инфекцию. По этой причине CDC и многие группы здравоохранения рекомендуют, чтобы все подростки и взрослые (в возрасте от 13 до 64 лет) в США проходили тестирование на ВИЧ в рамках обычной медицинской помощи или при получении неотложной медицинской помощи. Кроме того, людям с поведением высокого риска, например, практикующим половые связи с несколькими партнерами, рекомендуется ежегодное тестирование. Тестирование является добровольным, при этом испытуемый должен сообщить побудившую его к тестированию причину, дать разрешение на тестирование и получить результат. Также рекомендуется отменить юридические консультации и подписанные формы информированного согласия. К сожалению, многие лоббисты групп людей со СПИДом, либертарианцы и группы гражданских свобод выступают против даже такого неосуждающего тестирования, что вызывает сожаление, поскольку, по оценкам, от 25 % до 50 % вновь инфицированных не знают о своем заражении. Каждый из них находится в опасности. Чем раньше начнется лечение, тем лучше прогноз. Лица, откладывающие лечение до тех пор, пока у них не появятся симптомы и признаки СПИДа, имеют гораздо худшие прогнозы. Слишком часто пациенты со СПИДом не обращаются за медицинской помощью в течение нескольких лет после первоначального заражения, из-за чего часто уже имеют ослабленную иммунную систему и серьезно болеют. Таким образом, увеличение ожидаемой продолжительности жизни напрямую связано с кратчайшим интервалом времени между ВИЧ-инфекцией, диагностикой и началом антивирусной медикаментозной терапии. Безусловно, конфиденциальность ВИЧ-положительных людей должна быть защищена таким образом, чтобы их медицинская страховка и безопасность работы оставались незатронутыми. Не менее важно и то, что всеобщее тестирование на ВИЧ позволит тем, кто знает о своем статусе, но не имеет симптомов, защитить своих половых партнеров. Кроме того, обязательное тестирование женщин репродуктивного возраста значительно уменьшит число ВИЧ-инфицированных детей в результате передачи вируса от матери к ребенку. В настоящее время разные штаты США существенно различаются в отношении законов, регулирующих информированное медицинское согласие, консультирование до тестирования на ВИЧ и руководящих принципо