в информирования родителей несовершеннолетних о согласии на тестирование и предоставлении отчетности о его результатах.
Президент Дональд Трамп в своем обращении к профсоюзам в феврале 2019 года призвал к принятию правительственной программы здравоохранения «по ликвидации эпидемии ВИЧ в США в течение 10 лет». Он заявил, что «научные открытия привели к тому, что некогда далекая мечта находится в пределах досягаемости… вместе мы победим СПИД в Америке и за ее пределами». Цель Трампа в отношении прекращения эпидемии ВИЧ, называемая «Планом для Америки», состоит в том, чтобы сократить число новых инфекций на 75 % за первые 5 лет и сократить их на 90 % за 10 лет2.
В США ежегодно появляется примерно от 80 000 до 100 000 новых пациентов с ВИЧ. Данные последних нескольких лет подтверждают, что у этих пациентов с помощью ежедневной комбинированной антиретровирусной терапии можно добиться снижения уровня вирусной нагрузки в крови ниже детектируемого порога. Это позволяет достичь двух целей. Во-первых, улучшения качества жизни. Как правило, те, кого так лечили, продолжают жить нормальной жизнью. Во-вторых, это снижение распространения инфекции – инфицированные люди с низким или неопределяемым уровнем ВИЧ практически не способны передавать инфекцию другим. Кроме того, если членам популяций высокого риска проводится доконтактная медикаментозная профилактика, начальная частота передачи снижается на 97 %1-5. В этом сценарии подразумевается наличие доступного источника антиретровирусной терапии. В настоящее время в США те, кто не в состоянии приобрести себе лекарства или не имеет медицинской страховки, могут получить антиретровирусные препараты либо в общественных медицинских центрах, либо в рамках программы по ВИЧ/СПИДу Райана Уайта. Эта программа предназначена для лиц с низким доходом, не имеющих медицинской страховки или не могущих позволить себе лекарственное лечение. Программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом Райана Уайта находится в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения и Управления ресурсов и служб здравоохранения США и в настоящее время оказывает поддержку примерно половине ВИЧ-инфицированных в Штатах, которым не хватает средств для оплаты лекарственной терапии. В Соединенных Штатах стоимость годового курса для одного пациента в расчете на использование новейшего и лучшего препарата Биктарви, содержащего три антиретровирусных препарата в одной капсуле, составляет 42 418 долларов. До начала медикаментозной терапии средняя ожидаемая продолжительность жизни больных СПИДом составляла примерно один год. При использовании комбинированных антиретровирусных препаратов в 2019 году (лечение начиналось рано) продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных была практически эквивалентна продолжительности жизни неинфицированных людей, а средняя продолжительность жизни в США составляет приблизительно 78 лет4.
Текущий план ООН для людей, инфицированных ВИЧ, носит название «90–90–90»6-9. То есть, к 2020 году у 90 % всех инфицированных ВИЧ людей должен быть идентифицирован уникальный штамм ВИЧ (секвенированный и генотипированный); 90 % таких людей должны начать антиретровирусную терапию; и 90 % должны продолжать ежедневный прием препаратов. Но по состоянию на 2018–2019 годы лишь немногие страны достигли цели 90–90–90. Причинами являются уменьшение финансирования и получения ресурсов со стороны правительств и благотворителей, а также политика и продолжающиеся войны. Этот нереалистичный прогноз ООН усугубляет появление во всем мире около 2 миллионов новых случаев ВИЧ-инфекции в год6-9.
Для достижения цели президента Трампа по искоренению ВИЧ-инфекции и СПИДа2,10,11 должны быть решены серьезные проблемы. Например, примерно 1 миллион человек подвержены высокому риску заражения ВИЧ, но менее 10 % получают доконтактную медикаментозную профилактику. Кроме того, приблизительно 87 % новых инфекций передаются лицами, еще не диагностированными как ВИЧ-позитивные и пока не получающими медицинскую помощь. 10 % новых ВИЧ-инфекций приобретаются при внутривенном введении наркотиков. Половина из диагностированных в этом году ВИЧ-инфекций имеют срок не менее трех лет, а 25 % – не менее семи лет. Приблизительно 165 000 американцев имеют ВИЧ, но не знают об этом. Чтобы смягчить эту проблему, CDC США начал в 2006 году рекомендовать рутинный скрининг на ВИЧ всех пациентов в возрасте 13–65 лет во время госпитализации или посещения поликлиник. Таким образом, решительные действия для улучшения нынешней ситуации массовой ВИЧ-инфекции должны начинаться со скрининга и быстрой диагностики, раннего начала антиретровирусной терапии и назначения профилактических препаратов лицам с высоким риском. Однако сохраняется много важных препятствий этому.
Антиретровирусная терапия не излечивает и не может полностью элиминировать ВИЧ10,11. Что способно сделать такое лечение, так это уменьшить количество вируса в крови ниже детектируемого уровня. Вместо того чтобы быть устраненным, ВИЧ остается и живет в отдельных клетках. Эти вирусы способны интегрировать свою ДНК в геномы CD4+T-лимфоцитов, а также других клеток, таких как клетки микроглии в мозге и макрофаги10-12. Но такие клетки не экспрессируют белки ВИЧ на своей поверхности и, следовательно, не распознаются иммунной системой. Задача иммунной системы состоит в том, чтобы выявлять инфицированные клетки, лизировать их и тем самым ликвидировать потенциальную фабрику для создания новых вирусных частиц. Иммунные клетки, участвующие в распознавании и уничтожении инфицированных вирусом клеток, представляют собой, главным образом, цитотоксические CD8+T-лимфоциты (см. главу 3). Функция этих CD8+T-лимфоцитов направлена на устранение зараженных клеток. Но такие инфицированные клетки несут латентную (т. е. скрытую) инфекцию и невидимы для CD8+T-лимфоцитов. Таким образом, ВИЧ по сути успешно создает себе укрытие в зараженных клетках. Как только антиретровирусная терапия прекращается, вирус появляется вновь. Таким образом, успешная противовирусная терапия является пожизненным делом.
Первое описание ВИЧ-позитивных пациентов появилось в журнале New England Journal of Medicine в 1981 году. В сообщении указывалось, что у четырех ранее здоровых гомосексуальных мужчин развилась пневмония из-за инфекции, вызванной Pneumocystis carinii13. Эти мужчины также страдали грибковыми инфекциями ротовой полости и имели множественные вирусные инфекции. Этот сценарий заболевания у лиц с низкой устойчивостью к инфекции соответствовал широкой картине приобретенного дефицита иммунной системы. Фактически для таких пациентов характерно заражение различными бактериями, грибами и вирусами, вызывающими продолжительную лихорадку и заметное сокращение численности популяции клеток, называющимися ныне CD4+ подмножеством T-лимфоцитов13-18. Функция этих CD4+T-лимфоцитов заключается в первую очередь в оказании помощи CD8+T-лимфоцитам-киллерам, ответственным за уничтожение зараженных вирусом клеток. CD4+T-лимфоциты также работают в кооперации с B-лимфоцитами, вырабатывающими антитела. Медицинские наблюдения показали, что у этих пациентов с множественными инфекциями была повреждена иммунная система, поэтому было предложено название «синдром приобретенного иммунодефицита» (AIDS, или СПИД) для обозначения первазивного состояния их заболевания14-20. Постепенно в сообщениях неоднократно описывались обстоятельства, связанные с гетеросексуальной и гомосексуальной передачей инфекции, передачей с кровью и ее компонентами, передачей через зараженные инъекционные иглы потребителями внутривенных наркотиков и при нарушении технологии получения и хранения крови, а также передача инфекции при грудном кормления младенца матерью. К 1995 году, всего через 14 лет после первоначального отчета о первых четырех пациентах со СПИДом, CDC США и ВОЗ дали оценку, что в США один из 70 мужчин и одна из 700 женщин были инфицированы ВИЧ. По состоянию на 31 октября 1995 года CDC США и его территориальными подразделениями сообщалось о 501 310 больных СПИДом, из которых 311 381 (62 %) умерли. С 1993 года и по настоящее время среди мужчин возраста от 25 до 44 лет СПИД является основной причиной смерти. Для женщин это третья по значимости причина смерти. Эти цифры являются недооценкой распространенности СПИДа в США. Что еще хуже, в Африке более одного из каждых 40 человек, как мужчин, так и женщин, инфицированы ВИЧ. О заболеваемости в Азии, Индии, Центральной и Южной Америке, Карибском бассейне, Восточной Европе и России известно не в полной мере, но она возрастает до астрономических масштабов21. Хотя некоторые отдельные люди оставались здоровыми в течение 10–15 лет и более, несмотря на инфекцию ВИЧ, до настоящего времени не было подтверждено ни одного спонтанного излечения ВИЧ-инфекции. Был вылечен один пациент, так называемый берлинский пациент, Тимоти Браун22; эта история обсуждается позже в этой главе. Инфицированные либо умирают, либо остаются постоянно зараженными.
В настоящее время и в течение последних нескольких лет ВИЧ-позитивные пациенты живут дольше и с меньшим количеством симптомов заболевания1,18,22, чем инфицированные в течение первых трех десятилетий эпидемии. Причиной является разработка лекарств против ВИЧ, которые в настоящее время составлены таким образом, что требуется прием только одной таблетки в день. Также доступны лекарства, нарушающие различные стадии жизненного цикла вируса. С введением ингибиторов протеазы в середине 1990-х годов и в течение двух лет с момента их лицензирования комбинированная лекарственная терапия снизила число смертей от ВИЧ-инфекции, поэтому у тех, кто рано начал лечение и постоянно получал антиретровирусную терапию, продолжительность жизни приближается к нормальной. Благодаря достижениям в молекулярной биологии и геномике стало возможным генотипировать доминантный ВИЧ и его варианты у инфицированного пациента, предоставляя лечащему врачу возможность выбрать три наилучших препарата для комбинированной терапии именно этого пациента. В настоящее время (февраль 2019 года) очень эффективен препарат «Биктарви» (