SARS), лихорадки Зика и лихорадки Западного Нила, мы сталкиваемся с новыми проблемами. Одновременно наши представления о новых инфекциях и новых болезнях продолжают меняться. Теперь мы должны рассмотреть возможное возвращение оспы и ее использование в качестве оружия биотерроризма3 (см. главу 4). После 74-летнего перерыва мы стали свидетелями возвращения желтой лихорадки в США. Переносчик, распространяющий эту болезнь, комар Aedes aegypti, теперь обитает среди нас. Этот переносчик сыграл важную роль в пандемии вируса Зика (см. главу 15). Даже несмотря на продолжающиеся впечатляющие продвижения в сдерживании вирусов кори и полиомиелита, на этом направлении происходили провалы и неудачи, особенно в связи с рецидивом кори в 2019 году, во время написания этой книги.
В начале 2000-х годов вирус кори инфицировал людей десятками тысяч в Бразилии и сотнями тысяч в Японии. Совсем недавно всплыли новые случаи в США: в 2008 году в Сан-Диего, Калифорния, и в 2018–2019 годах во многих штатах США и в государствах Европы и Азии. Возврат инфекций кори эпидемических масштабов обусловлен четырьмя важными моментами:
1) Почти абсолютной контагиозностью кори (более 98 %) для восприимчивых групп населения
2) Растущим числом восприимчивых людей
3) Трудностями в ликвидации вируса
4) Противодействием некоторых знаменитостей и родителей иммунизации, препятствующим элиминации кори.
Чума крупного рогатого скота, вызываемая вирусом, генетически подобным вирусу кори, вызывавшая экономическое опустошение в Африке, теперь полностью устранена с помощью вакцинации. Таким образом, чума крупного рогатого скота стала вторым известным вирусом (оспа является первым), удаленным из нашей среды обитания. Но почему была уничтожена чума крупного рогатого скота, а не вирус кори? Ответ заключается в том, что от родителей рогатого скота не требуется получать разрешение на вакцинацию их потомства.
В Малайзии недавняя вспышка болезни, вызванная «таинственным вирусом», унесла жизни сотен людей. CDC определили вирус как член семейства парамиксовирусов, куда относятся корь и чума крупного рогатого скота. Этот агент, названный вирусом Хендра, очень похож на вирус, поразивший двух человек в Квинсленде, Австралия. Австралийский вирус Хендра связан с лошадьми и распространяется летучими мышами, тогда как малазийский вирус, подобный Хендра, связан со свиньями. Эти далеко отстоящие друг от друга примеры указывают не только на географическое разнообразие лишь одного класса вирусов, но и на их способность преобразовываться так, чтобы преодолевать межвидовые барьеры восприимчивости.
С тех пор как иммунизация стала распространенной, паралитический полиомиелит исчез из Северной и Южной Америки. Тем не менее вакцинация против полиомиелита была временно прекращена в северной части Нигерии, несмотря на новые вспышки этого заболевания и его распространение из Африки в Азию мусульманскими паломниками, направляющимися в Мекку. Соответственно, с 1991 года общее число зарегистрированных случаев полиомиелита в мире сократилось более чем на 90 %, с более чем 35 000 до нескольких сотен в год. Во всем мире более 2/3 детей в возрасте до пяти лет, более 520 миллионов, были вакцинированы. Наша надежда заключается в том, что продолжающаяся иммунизация охватит население всего земного шара, чтобы уничтожить вирус полиомиелита. Однако большинство экспертов утверждают, что достижимой целью является сдерживание, а не искоренение этого вируса. У некоторых людей полиовирус активно выделяется из кишечника. Это носители и потенциально постоянные распространители новых инфекций полиомиелита.
Таким образом, даже сейчас иммунизация против полиомиелита должна требоваться и усердно практиковаться не только в странах третьего мира, но и в США. Например, когда губернатор штата Айдахо Дирк Кемпторн решил расширить вакцинацию детей, подверженных полиомиелиту, он назначил Джима Хокинса контролировать программу. Поскольку Хокинс переболел полиомиелитом в детстве, он хорошо знал, насколько болезнь ужасна. Несмотря на это, он столкнулся с противодействием со стороны ряда фракций и антиправительственных групп, не желавших, чтобы какое-либо агентство или организация указывали им, что им делать со своими детьми. Как следствие, Айдахо занимает низкое положение среди штатов США по вакцинации от полиомиелита: ее проходят только 70 % детей. Из-за такой предвзятости и пренебрежения растет число непривитых детей и возрастает риск для всех граждан. Эта опасная позиция преобладает вопреки доказательствам того, что защита с помощью иммунизации успешна только тогда, когда в популяции снижается число восприимчивых людей. Лжепророки антивакцинации и пропагандисты ложных представлений о том, что вакцины вызывают аутизм, живы, здоровы и политически активны. Недобросовестная пропаганда анти-вакцинации и связанного с вакцинами аутизма крутится в интернете, поддерживая на плаву эти вводящие в заблуждение концепции.
Пока что вновь обнаруженные вирусы поражают относительно небольшое число людей в ограниченных районах мира, но ВИЧ продолжает свое разрушительное глобальное шествие. СПИД уже убил от 10 до 25 % населения в некоторых регионах Африки и более 50 миллионов человек во всем мире. Подобные сообщения появляются с возрастающей регулярностью в Азии и Восточной Европе, и ежегодно в США продолжают выявляться около 40 000 новых случаев заболевания, несмотря на доступную лекарственную терапию, контролирующую заболевание и чаще всего позволяющую пациенту иметь нормальную продолжительность жизни. Таким образом, хотя известно всего одно долгосрочное излечение от СПИДа, когда организм человека полностью освободился от ВИЧ-инфекции, известное как «берлинский пациент», агрессивная противовирусная тройная лекарственная терапия резко снизила ожидаемый уровень смертности и продлила жизнь многих пациентов. Зараженные часто не умирают от СПИДа как такового, но возрастает их уязвимость для других заболеваний, таких как сердечная недостаточность, рак, диабет и инсульт. Несмотря на это, персистирующая ВИЧ-инфекция этих пациентов остается источником постоянного распространения заболевания (см. главу 16).
Наиболее заметным достижением в области медицины за последнее десятилетие стал контроль над гепатитом у сотен миллионов людей, инфицированных порождающими его вирусами. В настоящее время существуют эффективные и высокоактивные вакцины против гепатита A и В, но не против гепатита ни A, ни В или С. Однако медикаментозная терапия гепатита C в настоящее время излечивает более 95 % людей, постоянно зараженных вирусом. Служба переливания крови в настоящее время защищена от передачи гепатита (см. главу 8). Мы действительно живем в золотой век медицины, хотя многое еще предстоит сделать.
Человеческая форма болезни «коровье бешенство», вызываемой белками прионами, является вариантом относительно редкой болезни Крейтцфельда – Якоба. Хотя сейчас маловероятно, что эта болезнь угрожает людям, никто не знает о ее потенциале и о том, будет ли возрастать ее частота. Поскольку инкубационный период прионной болезни очень велик, 50 лет и более, еще слишком рано говорить о вероятности широкомасштабной эпидемии. Коровье бешенство появилось у человека в начале 1990-х годов такую эпидемию еще рано сбрасывать со счетов4. Британская говядина в то время использовалась для питания сотрудников правительства США и американских войск, дислоцированных в Европе. Из-за беспокойства по поводу возможного появления прионного заболевания в США людям, жившим в Англии во время эпидемии коровьего бешенства, было запрещено сдавать кровь в донорские пункты США. Этот запрет исключил пул доноров, обеспечивавших ранее до 10 % поступлений в банк донорской крови в США. Данные из Соединенного Королевства подтверждают, что в крови может сохраняться этот агент, переданный в результате ее переливания нескольким лицам.
В этом списке потенциальных атак со стороны хорошо известных или модифицированных вирусов стоит угроза новой эпидемии гриппа. В конце 1998 года было обнаружено, что новый вирус гриппа, убивший более трети инфицированных им людей, содержал внешнюю гликопротеиновую оболочку – гемагглютинин – от птиц. Этот белок вируса гриппа (H5) никогда ранее не выделялся у людей5,6. К счастью, на этот раз, хотя вирус преодолел межвидовой барьер между птицами и человеком, он не смог легко распространяться от человека к человеку. Основной источник этого заболевания человека, так называемого «птичьего гриппа», был обнаружен на птичьих рынках в Гонконге. Быстрое уничтожение миллионов уток, гусей и кур привело к удалению крупного резервуара вируса, что, вероятно, предотвратило заражение большего числа людей. До настоящего времени эта стратегия предотвратила развитие варианта вируса, способного поразить большое число людей, как в случае массовой эпидемии «испанского гриппа» 1918–1919 годов. В 2009–2010 годах возник пандемический свиной грипп, поразивший миллионы людей. Поиски последних нескольких лет успешно привели к обнаружению и идентификации вируса гриппа 1918–1919 годов, и помогли выяснить, что сделало его таким смертельным. Этот поиск увенчался успехом чуть ниже полярного круга на Аляске, где ученые предприняли энергичные попытки получить ткани находящихся в вечной мерзлоте жертв вспышки этого заболевания 1918–1919 годов. Они ожидали, что обнаруженные ими трупы будут содержать «отпечатки пальцев» нуклеиновых кислот вируса времени той давней вирусной атаки7. Другие исследователи извлекали последовательности вирусных нуклеиновых кислот из фиксированных формалином образцов легких пациентов, инфицированных гриппом и умерших в период эпидемии 1918–1919 годов8. Из этих тканей была извлечена РНК, и современные молекулярные и вирусологические технологии позволили восстановить аминокислотную последовательность белков вируса и произвести его реконструкцию. В результате стали известны многие детали смертоносного поражающего действия инфекции 1918–1919 годов, а другие еще предстоит распознать.