Ночные судороги. По ночным судорогам в икроножных мышцах (именно такие судороги являются распространенным явлением, и речь идет именно о них) существует довольно большое количество исследований. Какая информация из этих исследований важна для нас? Нет серьезных данных о взаимосвязи между ночными судорогами и заболеваниями вен. Если судороги у конкретного пациента явно связаны с варикозными венами (это наблюдается, когда дренирование патологического потока крови по варикозным венам происходит через вены икроножных мышц), надо лечить варикоз как причину судорог и других проблем, а не судороги как следствие варикоза. Нет доказательств эффективности препаратов магния, калия или кальция в лечении ночных судорог. Более того, ночные судороги редко вызваны электролитными нарушениями: заработать таковые в повседневной жизни довольно сложно, а проявляться такие нарушения будут вовсе не судорогами в голенях. Электролитные нарушения могут встречаться у пациентов на «искусственной почке», гемодиализе, но это особая история. Поэтому вслепую принимать какие-то препараты «электролитов» (с солями магния, калия или кальция) как минимум не имеет смысла, а как максимум может быть вредно. Кстати, наиболее достоверно показан положительный эффект в лечении ночных судорог в икроножных мышцах для препаратов хинина. Как видите, не все просто с судорогами, и если судороги для вас – регулярное событие, осложняющее жизнь, обращайтесь к специалистам. И таким специалистом является невролог.
На этом можно было бы закончить описание СБН и ночных судорог, если бы не одно но. Оба эти состояния включены в список «венозных» симптомов в последнюю редакцию международного консенсусного документа по венозной симптоматике, разработанного и опубликованного в 2016 году под эгидой Европейского венозного форума. Однако странная ситуация. В описании СБН в этом документе говорится, что на сегодняшний день не выявлено ассоциации между СБН и наличием заболеваний вен или их тяжестью. А включили его в перечень потому, что в одном небольшом и не очень впечатляющем исследовании было показано некоторое облегчение СБН после склеротерапии варикозных вен. Примерно то же самое говорится и о ночных судорогах. В одном популяционном исследовании вроде бы была связь судорог с каким-то невнятным рефлюксом в глубоких венах, а в другом – не найдено никакой связи с болезнями вен. Заключение я бы сформулировал так. Да, наверное, синдром беспокойных ног и ночные судороги могут быть спровоцированы серьезным заболеванием вен с выраженной венозной недостаточностью, но это казуистические случаи. В основной же массе два этих довольно мучительных состояния к заболеваниям вен отношения не имеют.
Вены и каблуки
Очередной миф, на котором бы хотелось остановиться, – вред каблуков. Среди десятков тысяч медицинских исследований, опубликованных в международной базе данных PubMed, можно найти только три по поводу влияния высоких каблуков на состояние вен. Все три исследования очень маленькие, и во всех исследуются некоторые специфические физические показатели. Однако состояние вен напрямую не оценивается, нет реальной оценки изменений венозной системы при регулярном ношении обуви на высоком каблуке. И нет никаких оснований утверждать, что измеряемые в исследованиях параметры действительно повлияют на вены. Но даже в этих исследованиях данные очень противоречивы. В исследовании из Германии от 1979 года гемодинамика «в группе каблука» как бы немного ухудшилась, в исследовании из Бразилии от 2006 года – улучшилась, а в исследовании от 2012 года – опять ухудшилась. Все это очень ограниченные косвенные данные, на которых можно строить гипотезы для будущих исследований, но которые не могут являться основанием для утверждений о вреде каблуков для состояния вен. Поэтому в рекомендациях профессиональных сообществ о вреде каблуков не говорится. Например, в одном из крупнейших руководств по заболеваниям вен и лимфатической системы от Американского венозного форума на 830 страниц нет ни одного упоминания об обуви на высоких каблуках. Я не вижу оснований ограничивать высоту каблука ни в целях профилактики развития заболеваний вен, ни при уже имеющемся варикозе. Проблемы от высокого каблука скорее связаны с нерациональной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат, и многое в ощущениях от такой обуви зависит просто от привычки к ней и от «дозирования» использования.
Опасно ли летать?
Риски развития проблем с венами при перелетах на слуху у многих. Речь идет не о варикозе, а о самостоятельном заболевании – тромбозе глубоких вен. В какой-то момент времени (в пятидесятые годы) было замечено, что у некоторых людей после длительного перелета (например, трансатлантического) развивался тромбоз глубоких вен. Поначалу развитие этого состояния связывали именно с перелетом, но затем стало понятно, что провоцирующим фактором является не сам полет, а длительное вынужденное малоподвижное положение. Феномен получил название «синдром экономического класса». В последующем предположение подтвердилось и появилось название «синдром путешественника». Итак, на сегодняшний день под «синдромом путешественника» речь идет о развитии тромбоза глубоких или поверхностных вен нижних конечностей в длительном перелете или поездке. При этом неважно, есть варикоз или нет.
Что такое длительный перелет? Четкой границы, конечно, нет. Перелет продолжительностью менее 4 часов для людей без дополнительных факторов риска можно считать безопасным. Перелет продолжительностью 6–7 часов уже ассоциирован с повышением риска тромбозов, и чем дольше полет или поездка, тем выше становится этот риск. Очевидно, что для человека с выраженной склонностью к тромбозам (тромбофилией) даже непродолжительный перелет может стать триггером, пусковой кнопкой тромбообразования.
Как защититься от такого грозного осложнения в путешествии? Если нет дополнительных факторов риска, то вполне достаточно соблюдать весьма простые правила.
• Избегать обезвоживания. Это не значит, что нужно усиленно пить. Ни в коем разе: лишняя жидкость быстро отфильтруется почками и заставит вас судорожно искать ближайшую уборную. Так можно существенно осложнить себе путешествие. Лишней жидкости не нужно, достаточно иметь питье в доступности и пить по необходимости, когда появляется желание.
• Периодически выполнять упражнения для ног, например сгибания/разгибания в голеностопных и коленных суставах, изометрические сокращения икроножных мышц.
• Если есть возможность – не лениться и периодически прогуливаться по салону. В одном из исследований на данную тему все пассажиры, у которых случился тромбоз, сидели не у прохода.
• Воздержаться от алкоголя и приема седативных средств.
Хорошими мерами защиты являются компрессионный трикотаж или специальное устройство для миостимуляции (портативный прибор, который подвешивается на голени и с помощью легких разрядов тока вызывает рефлекторные сокращения икроножных мышц). Если у вас есть дополнительные факторы риска тромбозов или вы сомневаетесь в этих вопросах, идите на очную консультацию к флебологу. Для людей с повышенным риском тромбозов описанные меры могут быть недостаточны, нужно использовать лекарственные препараты. Оптимально – инъекция низкомолекулярных гепаринов перед полетом. Применение аспирина для предотвращения тромбозов путешественников малоэффективно, лучше на аспирин не полагаться.
Возможно, дело не только в долгом вынужденном пассивном положении. Я встречал подобные эпизоды венозных тромбозов у профессиональных водителей. Возможно, что длительное монотонное напряжение (например, при дальнем перегоне) ничем не лучше вынужденного положения. Поэтому в длительных автомобильных поездках я предлагаю те же меры профилактики тромбозов, что и для перелетов, как пассажирам, так и водителю.
Часть VI. Лимфедема (лимфостаз)
Не буду начинать с банальностей о том, что такое лимфедема и загружать страницы балластом информации про этиологию, патогенез и эпидемиологию. О какой бы лимфедеме ни шла речь, лечение примерно одинаковое. Различаются, скорее, эффективность и прогноз. Поэтому давайте коротко о самом главном. Но сначала хочу обратить внимание: по лимфедеме существуют международные рекомендации, причем аж два серьезных документа. Первый – рекомендации Международного общества лимфологии (ISL: International Society of Lymphology), второй – Международного общества флебологии (IUP: International Union of Phlebology). Принципиальных различий в этих документах нет, но по своему построению, структурированности, подробности и подаче материала мне больше нравятся рекомендации от общества флебологов.
Рис. 7. Лимфедема
Что можно увидеть в диагнозе по лимфедеме и какое это имеет значение
Приведу пример диагноза: первичная лимфедема tarda левой нижней конечности 2-й степени.
В формулировке мы видим термин «первичная». Используется общее упрощенное деление лимфедемы на «первичные» и «вторичные». Первичные – развившиеся без явного провоцирующего фактора, раньше еще использовались термины «эссенциальная» и «идиопатическая». Вторичные – вызванные «внешним» повреждением лимфатической системы (опухоли, травмы, локальное облучение тканей – любые воздействия, нарушающие функции или повреждающие лимфатические узлы или протоки). Вторичные лимфедемы, особенно на фоне злокачественного новообразования, сложнее в лечении. Далее мы видим термин tarda. Здесь применено общепринятое деление лимфедем по возрасту возникновения: врожденная (от рождения до 2 лет), praecox (читается как «прэкокс» – развившаяся в возрасте от 2 до 25 лет), tarda (тарда, развившаяся в возрасте от 35 лет). В настоящее время эти термины можно считать устаревшими, так как от такого деления лимфедемы ничего не зависит, это классификация ради классификации. Кроме того, всегда возникает вопрос, куда относить пациентов с лимфедемой, развившейся в интервале 25–35 лет. Однако термины все еще широко применяются. И последнее: указана 2-я степень лимфедемы. Вообще систем стадирования лимфедемы много, была даже попытка создать для лимфедемы систему, похожую на классификационную систему для вен CEAP (я описывал ее в разделе по хроническим заболеваниям вен). Пока эта попытка к успеху не привела, в основном используется деление на три (1, 2 и 3) или четыре (0, 1, 2 и 3) степени (стадии). В основе такого стадирования – выраженность отека и его динамика за сутки. Есть отек, но полностью проходит за время ночного отдыха – 1-я степень. Не проходит до конца за время сна – уже 2-я степень. Есть нарушения кожного покрова (папилломатоз, грибковые изменения, трофические расстройства и т. п.) – 3-я степень. Введение в практику 0-й степени очень спорно, имеет скорее научное, чем прикладное значение.