Особую опасность при лимфедеме представляет гирудотерапия. Как уже говорилось, лимфедема создает очень благоприятные условия для микробов, и даже те, что вне лимфедемы воспаления обычно не вызывают, на ее фоне иногда наносят организму тяжелый удар. Пиявки – это источник инфекции. У любой пиявки, даже выращенной на специальной фабрике с соблюдением предписанных требований, желудочно-кишечный тракт обычно населен микробами. При гирудотерапии мы сами сажаем источник тяжелой инфекции в зону максимальной уязвимости организма и смотрим, как он прогрызает кожу – последний защитный барьер перед внешней средой – и высаживает десант совершенно непривычных нашему организму микробов прямо под него. Чаще всего этот десант состоит из представителей хорошо изученного семейства гидрофильных аэромонад (aeromonas spp.). Гирудотерапия способна спровоцировать тяжелые инфекционные осложнения, но их же у нас толком никто не регистрирует, не проводит их анализ, не делает выводы.
Часть VII. Как выбрать врача и клинику? Признаки хорошего флеболога
Несколько признаков хорошего флеболога:
• Сам делает УЗИ
• УЗИ-исследование проводится в положении пациента стоя
• Использует методы термооблитерации (лазерная и радиочастотная облитерация вен)
• В диагнозе использует классификацию CEAP
• Не путает ХЗВ и ХВН
Как выбрать клинику и врача для диагностики и лечения заболеваний вен и лимфатической системы? Я опущу вопросы, связанные с первичным поиском врача или клиники (с помощью отзывов в интернете, от знакомых и т. п.). Я хочу сказать о критериях окончательного выбора, и некоторые из этих критериев не имеют какой-то особой специфичности для флебологии и лимфологии. Они в значительной степени универсальны.
1. Венами занимается флеболог. Это не очень важный критерий. Ведь специальности «флеболог» формально не существует. Это мы так себя называем, чтобы подчеркнуть сферу специализации. А сертификат у флеболога или по общей хирургии, или по сердечно-сосудистой хирургии. Главное, чтобы в арсенале специалиста были три основных метода современной флебологии: склерооблитерация, термооблитерация и удаление.
2. Специализированная клиника. Это не очень важный критерий. В многопрофильной клинике могут работать классные специалисты, имеющие все необходимые технические возможности. Если есть возможность, на мой взгляд, лучше ориентироваться не на клинику, а на конкретного специалиста.
3. Есть операционная. Варикозное расширение вен в значительной части случаев требует хирургического лечения, для которого нужны условия. Если в клинике нет операционной (или подобного помещения, оборудованного и лицензированного под проведение необходимых операций и манипуляций), то неминуемо будут искажаться подходы к лечению пациентов. Например, всех подряд будут лечить с помощью склеротерапии.
4. Есть оборудование и специалисты, выполняющие лазерную или радиочастотную облитерацию вен. Термооблитерация (лазерная или радиочастотная) – «золотой стандарт» современного лечения варикоза. Специализированное учреждение просто обязано иметь оборудование для таких операций, а специалист, называющий себя флебологом, – обязан ими владеть. Помните, что примерно в 90 % случаев варикоза, который вообще надо лечить, основой лечения должна быть операция, а наилучшая основа операции – лазерная или радиочастотная облитерация вен.
5. Флеболог владеет УЗИ. В идеале флеболог на консультации сам проводит ультразвуковое исследование вен. Исключения бывают, я знаю примеры, когда организационно в клинике разделены УЗИ (делает один врач, специалист по УЗИ) и консультирование (проводит хирург, который потом и оперирует). Но это редкие случаи. Все-таки надежнее, проще и понятнее для формирования картины нарушений у пациента сделать УЗИ самому, чем опираться на чье-то заключение. Поэтому все флебологи, которых я знаю, отлично владеют прикладным направлением ультразвуковой диагностики – оценкой периферических вен. Следует отметить, что и операция, и многие наши повседневные флебологические манипуляции требуют ультразвукового сопровождения, поэтому флеболог и УЗИ связаны неразрывно.
Любые капельницы и инъекции «сосудистых препаратов» бесполезны при лечении заболеваний вен и лимфатической системы.
6. В диагностике вен используется только ультразвук (редкие случаи – магнитно-резонансная или компьютерная томография, флебография, но это не на первичной консультации, а тогда, когда данных УЗИ недостаточно для диагностики и определения тактики лечения). Никаких реовазографий, токов Фолля и прочего шарлатанства или давно отвергнутых методов. Обычно нужна возможность проведения дуплексного сканирования (при ультразвуковом исследовании используется комбинация двух режимов). Триплексное сканирование ничем не лучше дуплексного, это маркетинговый ход.
7. В лечении заболеваний вен не используются капельницы. Нет заболеваний вен и лимфатической системы, где требуется плановое внутривенное или внутримышечное введение препаратов, и практически нет препаратов для капельниц и инъекций, которые были бы полезны в лечении заболеваний вен. Так что, если вам предлагают пройти «курс капельниц сосудистыми препаратами» – разворачивайтесь и начинайте поиск специалиста или клиники заново.
8. Вы прошли консультацию. Посмотрим, что должно быть ее итогом.
• Что есть? Сформулирована проблема (то есть поставлен диагноз), вам разъяснены ее значение для здоровья и перспективы.
• Зачем лечить? Если предлагается лечение (неважно какое), должны быть четко сформулированы его цели. Например, избавиться от видимых варикозных вен или устранить неприятные ощущения в ногах.
• Как исправить? Вам рассказали, как можно исправить имеющиеся нарушения, какие для этого существуют методы, в чем их достоинства и недостатки, какой представляется наилучшим, какие могут быть альтернативой.
• Как это будет происходить? Вы получили представление о том, как организован процесс лечения: амбулаторно или в стационаре, какой будет использоваться вид обезболивания, как и когда вы покинете клинику, какие ограничения на вас будут наложены, как вы будете себя чувствовать, что делать в случае возникновения непредвиденных ситуаций.
• Что потом? Вам понятно, как организован контроль получения результата лечения, в какие сроки проводится наблюдение, в каких ситуациях вам стоит показаться врачу вне плана. Вам рассказали о долгосрочных перспективах.
Для заболеваний вен диагноз должен быть сформулирован с использованием кодировки по классификации CEAP – наличествует запись типа «C2S, Ep, As, Pr 2,3 LII». Но наличие такого кода само по себе не говорит о профессионализме врача. Я встречал заключения, где было написано «хроническая венозная недостаточность С2 по CEAP», хотя С2 – это просто варикозное расширение вен, без всякой венозной недостаточности. И приведенная формулировка говорит о довольно поверхностном понимании базовых вопросов флебологии. Еще одно замечание: очень неплохо, если в заключении есть картинка со схематическим изображением ног и отрисованы выявленные в венозной системе изменения. Опция не обязательная, но очень удобная для восприятия и говорит о внимательном отношении специалиста к своему делу. И, кстати, прописанная в «Российских рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен».