Хроническая венозная недостаточность – это признак того, что компенсаторные механизмы организма не справляются и появились объективные признаки нарушения венозного оттока от конечности. К проявлениям хронической венозной недостаточности относят отек и трофические расстройства, в том числе венозные язвы. Мы коснулись этого в пункте про ХЗВ и ХВН, а теперь поговорим о венозной недостаточности подробнее.
Отеки
Как распознать венозный отек
Почему важно понять, венозный перед нами отек или нет?
– Если отек не венозный, то не следует ждать, что операция или другое инвазивное вмешательство поможет его устранить.
– Если отек не венозный – бессмысленно принимать флеботропные средства.
– Если отек не венозный – возможно, следует не откладывая разбираться с его причинами, а не тратить время на устранение самого отека.
– Если отек венозный – нам понятна роль коррекции венозной системы (операцией или другим инвазивным вмешательством), фармакологических препаратов и компрессионной терапии, и мы можем подобрать оптимальную тактику лечения.
Основная сложность заключается в том, что отек – явление неспецифическое. У отеков может быть много причин. Иногда оценить вклад имеющейся болезни вен в имеющийся отек невозможно. Даже если у вас есть варикоз, то это не означает, что отеки вызваны именно варикозом.
Рассмотрим несколько особенностей, позволяющих нам сориентироваться.
Ретикулярные вены и телангиэктазы («сеточки» и «звездочки») не приводят к отекам, даже если их много.
Венозный отек редко бывает симметричным. Если варикоз только на одной ноге, а отек есть на обеих – в отеке конечности без варикоза он точно не виноват. В некоторой степени можно судить о вкладе варикоза в отек, если на ноге с варикозом он сильнее, но такая асимметрия необязательно действительно вызвана варикозом. Симметричный отек обычно имеет какую-то «центральную» причину, дело не в конечностях и их венах.
Отек в области сустава может «симулировать» отек от варикоза. При проблемах в суставе максимум отека – это область сустава. При острой проблеме в суставе нам поможет локализация боли, связь ее с движением в суставе, может быть гиперемия и локальное повышение температуры кожи в области сустава. При хронических проблемах – сложнее, но если мы видим явную деформацию коленных суставов, окружность ног на уровне колен различается сильно, а по голеням вниз разница постепенно уменьшается и на щиколотках ее уже нет – вряд ли виноваты вены, под подозрение нужно брать коленный сустав.
Венозный отек появляется и усиливается в вертикальном положении (сидя или стоя) и уменьшается или проходит в положении лежа, например за время ночного отдыха. Эта закономерность в той или иной степени относится ко многим отекам на нижних конечностях, но все же иногда помогает в различении некоторых из них.
Но даже венозный отек – понятие неоднородное. Отеки вследствие варикозного расширения вен и вследствие перенесенного тромбоза глубоких вен отличаются клинически и требуют разного отношения. Отек вследствие варикоза в большинстве случаев захватывает только дистальный (нижний) отдел голени, реже – стопу и верхний отдел голени. Отек после перенесенного тромбоза глубоких вен нередко проявляется тотальным увеличением объема больной конечности. Если для ликвидации «варикозного» отека во главе угла стоит коррекция изменений в поверхностных венах, то для борьбы с посттромботическим отеком на первое место выходит компрессионная терапия.
Как справиться с отеком?
Универсального рецепта, конечно, нет, и наши возможности зависят от причины отека.
Что есть в нашем арсенале? Коррекция венозных нарушений (операция в том или ином виде, склерооблитерация), компрессия (в первую очередь – трикотаж), флеботропные средства (таблетки). И средства этого арсенала будут иметь разную эффективность и значение при отеках разного происхождения.
Если причина отека – варикоз, то предпочтительная основа лечения – коррекция венозных нарушений. Сброс по несостоятельной вене большого объема крови не компенсировать никакими таблетками и трикотажем. Но что, если по каким-то причинам коррекция невозможна или ее приходится откладывать? У нас нет других инструментов защититься от отека, кроме компрессии и фармакологических препаратов. Причем некоторые флеботропные средства показывают неплохую эффективность в отношении венозных отеков. Плюсы трикотажа: оказывает немедленный эффект, если правильно назначен и подобран – эффект будет почти наверняка. Минусы: иногда плохо переносится за счет ощущения сдавления ноги, может раздражать кожу, неудобен в жаркое время года, требует ухода (ежедневная стирка), могут быть противопоказания к применению. Особенности таблеток: эффект развивается не сразу, обычно не раньше чем через неделю; эффект менее прогнозируем, чем при использовании трикотажа; нередко развиваются легкие побочные эффекты («желудочные» симптомы – дискомфорт, изжога и т. п.). Зато за таблетками не нужно ухаживать и их можно без проблем принимать в жаркое время года. В одних из самых авторитетных рекомендациях по флебологии – рекомендациях АВФ (Американского венозного форума) – для стран с умеренным климатом компрессионный трикотаж предлагается как основное средство борьбы с венозным отеком. Для стран с жарким климатом флеботропные средства предлагаются как альтернатива компрессионному трикотажу при его плохой переносимости для борьбы с венозным отеком. Как я уже писал в разделе про возможности консервативной терапии, при возможной пользе трикотаж или таблетки нужно попробовать. Пробное применение покажет, будет ли данное средство эффективно у конкретного человека.
Про случаи ХВН на почве перенесенного тромбоза или стеноза подвздошных вен я расскажу ниже, в разделе «Трофические расстройства».
Резюме
• Отек на фоне варикоза не всегда вызван его наличием.
• Венозный отек – это признак декомпенсированного, тяжелого расстройства – венозной недостаточности.
• Если причина отека – варикозное расширение вен, то основой лечения должна быть коррекция варикоза.
• Если коррекция венозной патологии невозможна или откладывается на значительный срок, то для борьбы с отеком можно использовать компрессионный трикотаж и флеботропные средства.
Трофические расстройства, венозная язва
Венозные язвы – одна из главных страшилок во флебологии. Возможно, ее уже настолько затаскали, что она перестает пугать. А зря. Венозная язва действительно очень тяжелое осложнение. Оно не жизнеугрожающее, и даже угрозы для конечности при наличии венозной язвы нет, но длительно незаживающая язва резко снижает качество жизни, может инвалидизировать человека и попросту доставляет массу неудобств не только самому больному, но и его близким. Лечение венозных язв – мероприятие часто весьма сложное, дорогостоящее и не всегда эффективное.
Откуда берется венозная язва?
Всегда ли трофическая язва на ноге – это венозная язва? Конечно, нет. Трофическими язвами на ногах могут осложняться разные заболевания, например сахарный диабет, облитерирующие заболевания артерий (атеросклероз, васкулиты). Есть довольно своеобразные трофические язвы, которые диагностируются по характерным клиническим признакам:
• локализация по наружной или задней поверхности голеней;
• часто симметричные (но не обязательно);
• очень болят и очень болезненны.
Задаешь пациенту вопрос о наличии каких-то хронических заболеваний – нет, вроде бы ничем не болеет. Берешь тонометр – артериальное давление 220. Диагноз налицо: это так называемые «гипертонические» язвы Морторелла. Но чаще все не так очевидно, и для постановки диагноза, уточнения природы язвы и определения правильной тактики лечения требуется время и целый ряд исследований.
Так как же отличить венозные язвы? Казалось бы, очевидный ответ – это язвы на фоне серьезной венозной патологии. И это, конечно, не «сеточки» и «звездочки», а либо выраженный многолетний варикоз, либо последствия перенесенного тромбоза глубоких вен. Я обращаю на это внимание с одной целью – подчеркнуть, что венозная язва не появляется без причины и внезапно. И когда доктор при наличии «небольшого» варикоза на консультации вдруг заводит речь о язвах, обычно он преследует цель информировать своего пациента о возможных последствиях игнорирования имеющегося расстройства здоровья. Конечно, отнюдь не все «носители» варикоза приходят к такому осложнению. По различным данным – не более 5–7 %. Но для тех, у кого это осложнение развилось, совершенно неважно, в большую или малую статистику они попали. Кроме того, следует понимать, что с возрастом распространенность тяжелых форм венозной недостаточности растет. Так, если в общей популяции язвы голеней встречаются с частотой менее 1 %, то у пожилых это уже около 8 %, а большинство из них – венозные. Самое важное – это предотвратимое, управляемое осложнение.
Как не надо лечить язвы
Самое главное – лучше избегать самолечения. Самолечение часто приводит к постепенному увеличению размера язвы, ухудшению состояния кожи вокруг язвы, развитию местных аллергических реакций на применяемые препараты и вещества, формированию антибиотикорезистентности у населяющей язву флоры.
Венозная язва не появляется внезапно: это осложнение, которое при своевременном лечении можно было предотвратить.
Если в интернете выполнить поиск по запросу «язва голени при варикозе лечение», то мы получим колоссальное количество рецептов, основанных как на применении лекарственных средств, так и на так называемых народных. Приведу небольшой пример: «При появлении язв на ногах применяют общее и местное лечение. Местное лечение заключается в подборе безопасного медикаментозного препарата в форме геля и мази. Препарат должен обладать регенерирующими и антибактериальными свойствами. Стимулировать кровоснабжение, газообмен и питание тканей». И после подобного введения обычно в тех или иных комбинациях следуют «венозные» препараты, антибиотики, витамины, а также букет из местных средств, начиная от антисептиков, заканчивая препаратами со сложным составом, и т. д., и т. п. Вроде бы все логично и даже научно. Но это только для поверхностного взгляда. Что такое «питание» тканей? Почему мы решили, что язва – это некое нарушение питания и его коррекция приведет к заживлению? Да нет, язва – это не нарушение питания. Это активный и даже агрессивный воспалительный процесс. Но это не то воспаление, которое блокируется известными всем «противовоспалительными средствами» вроде ибупрофена. Примитивизация понимания тех процессов, которые определяют формирование язвы, и использование таких примитивных взглядов для «придумывания» лечения и приводят к появлению бесполезных и даже вредных рецептов. Более того, понимание биохимических и патогенетических механизмов развития язв не требуется для определения эффективного лечения. Эффективное лечение выявляется в клинических исследованиях. В отсутствии таковых – как согласованное мнение экспертов по конкретному вопросу. Нам нужно опираться не на рассуждения о патогенезе язвы, а на средства с доказанной эффективностью в лечении.
Пройдем по основным заблуждениям и стереотипам в отношении венозных язв.
Заблуждение 1. Нужны антибиотики, а для их правильного применения нужен посев с поверхности язвы для идентификации микробов и их чувствительности к антибиотикам.
На самом деле микробы, живущие на поверхности язвы, не виноваты в ее появлении и развитии. На язве (как и на коже) не может не быть микробов. Живущие на поверхности язвы микробы просто пользуются комфортными для них условиями. Борьба с этими микробами никаким образом не ускоряет заживления язвы, напротив, применение антисептиков может оказывать цитотоксический эффект, то есть мешать развитию новых клеток, затягивающих язвенный дефект. Антибиотики нужны тогда, когда есть клинические признаки инфекционно-воспалительного процесса в зоне язвы. Тогда да – нужен и посев, и определение чувствительности, но такое активное воспаление мы встречаем нечасто. К слову, если мы видим в конкретной клинической ситуации необходимость в применении антибиотика – он должен быть назначен системно (обычно в виде таблеток), а не в виде местного средства. Доставить в очаг инфекционного воспаления нужный препарат в нужном количестве с помощью местного средства – задача малореальная.
Самостоятельное лечение язвы с беспорядочной сменой местных средств часто приводит лишь к увеличению ее размеров и ухудшению состояния кожи вокруг нее.
Заблуждение 2. Язву нужно очищать перекисью водорода. Язву полезно подсушивать фукорцином или другими «красителями». Мыть язву нужно хозяйственным мылом.
Я пояснил это в предыдущем пункте. Язву нельзя «сжигать», мы мешаем эпителизации. Очищение перекисью – это вообще чисто механическая очистка. С таким же успехом можно пользоваться водой. Вообще, язве не нужна стерильность, но она должна быть достаточно чистой. При этом в нашей водопроводной воде нет каких-то микробов или веществ, которые могли бы быть опасны для язвы. Водопроводная вода совершенно безопасна для язвы. Так же, как и любое мыло или гель для душа. Вы имеете полное право мыть поверхность язвы под проточной водой с любым вкусным гигиеническим средством. Ряд современных раневых покрытий подразумевают, что язва на несколько дней герметично закрыта. Но при смене раневого покрытия (если оно проводится самостоятельно), конечно, можно банально помыть ногу с язвой под проточной водой, промокнуть влагу и наклеить новое покрытие.
Заблуждение 3. Нужно использовать мази с «клеточными» технологиями / с серебром / со стимулирующими компонентами.
Важно понимать, что клетки новой кожи для закрытия язвенного дефекта строит организм. Их нет в мазях. Если мы создадим правильные условия – организм язву заживит (конечно, если это вообще возможно). Если мы не создадим условия, чем ни мажьте – результата не будет. На сегодняшний день созданы специальные раневые покрытия под разные фазы раневого (язвенного) процесса. Такие покрытия помогают поддерживать в оптимальном диапазоне ряд физических параметров на поверхности язвы. Например, при излишней экссудации (мокнутии) язвы такие покрытия поглощают избыточную влагу, при излишней сухости – поддерживают необходимую влажность. Попытки использования препаратов с «факторами роста», серебром и другими волшебными компонентами пока ни в одном случае не привели к прорыву в лечении язв. Польза различных «особенных» местных средств в лечении язв пока убедительно не доказана, нет у нас пока «волшебной» мази, некоего «чудо-средства». Ориентир – специализированные раневые покрытия. Конечно, производители этих покрытий не чужды моде и стараются разными способами привлечь внимание врачей и пациентов к своей продукции. Например, есть очень приличные раневые покрытия с серебром. Но работает там не серебро. Серебро – это модная приманка. Работает грамотная комбинация материалов разной проницаемости и поглощения влаги.
Заблуждение 4. Нужно помочь лечебному процессу физиотерапией.
Применение ультрафиолетовых ламп, озона, магнитов и прочих методов, составляющих российскую физиотерапию, никакой пользы в лечении венозных язв не приносит.
Как надо лечить язвы
Попробую вкратце указать то, что определяет успех в заживлении венозной язвы. Что важно в лечении:
• Устранение патологических рефлюксов в поверхностных венах, то есть какое-то вмешательство.
• Компрессионная терапия.
• Раневые покрытия.
• Адъюванты (лекарственные средства, способные улучшить результат лечения по тому или иному показателю).
Теперь немного подробнее.
• Коррекция венозных нарушений.
Этот, казалось бы, очевидный пункт до недавнего времени не имел четкого подтверждения в исследованиях. Лишь недавно опубликованы данные рандомизированного исследования, показавшие пользу от ранней операции в лечении венозной язвы – существенное ускорение заживления и небольшое увеличение времени жизни без рецидива язвы. До получения результатов этого исследования профессиональное сообщество опиралось на данные анализа по подгруппам в нескольких рандомизированных исследованиях немного другой направленности. Что это значит? Были исследования, в которых была поставлена другая цель, нежели изучение влияния хирургии вен на скорость заживления язв. Причем методологически это были исследования «среднего качества». И косвенные данные из этих исследований нам говорили, что коррекция вен не ускоряет заживление венозной язвы. Однако первое же специально спланированное исследование показало, что польза есть. Однако следует учитывать, что, если добиться заживления язвы можно, мы, скорее всего, добьемся этого и без вмешательства на венах. Да, это будет дольше, однако в некоторых ситуациях возможность обойтись без вмешательства очень важна.
• Компрессионная терапия.
Это основа лечения трофических язв. Как совершенно справедливо сказано в отечественных рекомендациях по лечению заболеваний вен: «Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления язвы». Компрессионная терапия – это не только компрессионный трикотаж. В определенных ситуациях компрессионный трикотаж будет малоэффективен или может причинять дискомфорт (например, при выраженном отеке и воспалении в области расположения язвы), и мы используем бандажирование конечности материалами с разными физическими параметрами (растяжимость, коэффициент сцепления) в несколько слоев. В некоторых случаях ни трикотаж, ни бандаж не будут удерживаться на ноге, и разумнее использовать регулируемые компрессионные системы. Даже если трикотаж качественный и правильно подобран по размеру, определенные нюансы могут привести к провалу лечения. Например, трикотаж, натягиваясь между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием, иногда не может обеспечить достаточное давление в позадилодыжечной области. Если максимум трофических изменений расположено в ней – приходится использовать самодельные или фабрично изготовленные прокладки. Но в целом качественная компрессионная терапия – залог успеха в лечении венозной язвы.
Современные методы борьбы с варикозом позволяют решить проблему быстро и необременительно. Варикозная язва – следствие отказа от своевременного лечения варикоза.
• Специализированные раневые покрытия.
Специализированные покрытия – это настоящий прорыв в местном лечении язв. Это не прежние марлечки с левомеколем. Для профессионала раневые покрытия – первая линия в местном лечении, а пациентам они существенно упрощают жизнь. Дело в том, что ряд покрытий позволяют не менять их несколько дней и при этом совершенно спокойно мыться под душем. Не говоря о безболезненности перевязок и простоте применения. У раневых покрытий есть два больших минуса. Первый – они не очень доступны в аптечной сети. Второй – они довольно дороги. Все крупные производители медицинских перевязочных средств имеют свою линейку раневых покрытий, – казалось бы, дефицита быть не должно. Но сориентироваться в многообразии средств непосвященному человеку сложно, в наличии на прилавке их обычно нет ввиду не очень высокой востребованности, а заказывать вслепую через интернет – высокий риск ошибиться. То есть специализированные раневые покрытия не заменяют врачебного участия, это не средства для самолечения, однако они позволяют самостоятельно проводить рутинные процедуры ухода за язвой с периодическим контролем со стороны врача. Дороговизна покрытий частично нивелируется снижением частоты смены покрытий.
• Лекарственные средства в лечении язв.
Можно ли в целом как-то помочь организму заживить язву? Мне кажется, в этом вопросе мы сталкиваемся как с излишним оптимизмом, так и с излишним скептицизмом. Лекарственные средства не заменяют компрессионную терапию и коррекцию венозных нарушений. Лекарственные средства – не волшебная палочка, которой махнул – и язва начала заживать. Вместе с тем у нас есть данные, что в ряде случаев часть препаратов немного ускоряет заживление язв или способствует заживлению особо упорных. Так что последние деньги тратить на флеботропные препараты точно не нужно, но если недостатка в средствах нет – терапия может быть полезна. На сегодняшний день более или менее приличная доказательная база в лечении пациентов с венозной недостаточностью и/или венозными язвами есть у микронизированного диосмина (это препарат «Детралекс»), сулодексида («Вессел Дуэ Ф») и пентоксифиллина.
Небольшие венозные язвы обычно хорошо поддаются стандартному лечению. Одна из сложных проблем – обширные и длительно не заживающие язвы. Иногда пациенты ходят с открытыми язвенными дефектами годами. В таких ситуациях хорошие результаты демонстрирует так называемая shave-терапия с аутодермопластикой. Шейв-терапия, конечно, никакая не терапия, а самая настоящая хирургия – это способ подготовки зоны расположения язвы к пересадке кожной заплатки. Shave в переводе с английского – «бритье», «брить». При этой процедуре специальным инструментом в буквальном смысле «сбриваются» измененные ткани в язве. Затем на очищенное таким образом основание пересаживается тонкая «заплата» – тонкий лепесток кожи, срезанной той же «бритвой» с бедра пациента. Бедро заживает как обширная ссадина, а место расположения язвы – за счет приживления «заплатки».
А можно ли было предотвратить?
Если говорить о язвах, вызванных варикозной болезнью, то такое осложнение можно назвать управляемым. Варикозная язва развивается от варикоза. Нет варикоза – нет «варикозной» язвы. Если избавиться от варикоза и патологических выбросов крови до развития трофических расстройств, мы предотвратим их формирование. Никто из тех, кто носит варикозную язву, не родился с этим нарушением. Они многие годы, и даже десятилетия, «носили» свои варикозные вены. Не имели возможности пройти лечение? Избегали его по разным причинам? Не повторите этот путь, современные технологии позволяют устранить варикоз очень деликатными, необременительными методами и тем самым предотвратить возможное развитие в будущем тяжелых расстройств.
Сложнее с язвами вследствие посттромботического синдрома, то есть после перенесенного тромбоза глубоких вен. Состояние венозного русла после тромбоза значительно менее управляемо, хуже поддается коррекции. Даже если коррекция доступна (например, стентирование участка сужения просвета вены), ее проведение уже не гарантирует от развития или прогрессирования трофических расстройств.
А нужно ли было предотвращать? (чай, не двадцать лет)
Нередкая ситуация на приеме у флеболога. Пациентка в возрасте, даже в приличном возрасте. Варикоз много лет, даже несколько десятилетий. На прием дама пришла по настоянию дочери: та и врача нашла, и консультацию оплатила, и очень уговаривала. Вот пациентка и пришла, но делать что-то с венами совершенно не собирается. «Доктор, – говорит она, – я с этими венами полжизни прожила и не от них помру. Мне осталось-то всего ничего…» Ну что ж, это аргументированная позиция. Но проходит буквально пара лет (а они не проходят, а буквально мелькают как одно мгновенье) – и пациентка возвращается уже с язвой. В таких случаях думаешь, что, возможно, все же стоило что-то сделать. Конечно, это не значит, что нужно кидаться с шашками наголо на любой варикоз у пациента любого возраста и состояния здоровья. Но сам по себе возраст ни в коем случае не является препятствием провести какую-то коррекцию венозных нарушений для защиты от тяжелого осложнения. Нужно только хорошенько все взвесить, сформулировать цели лечения и выбрать те методы и тактику, которые позволят достичь цели с учетом особенностей конкретной ситуации: возраст, сопутствующие заболевания, индивидуальные требования к эстетике, надежности или низкой травматичности вмешательства. Зачастую, если нужно максимально минимизировать вмешательство, можно обойтись вообще нехирургическим методом – склерооблитерацией в том или ином ее виде.