Как уже говорилось, очень легко судить людей прошлого по этическим стандартам нашего времени и чувствовать моральное превосходство. Как говорится, мода в этике меняется быстрее, чем мода в одежде, и нам следует взять паузу для осознания того, что люди будущего, вероятно, станут осуждать нас за поступки, о правомочности которых мы сейчас даже не задумываемся. Но есть основания осуждать людей за нарушения стандартов того времени, в котором они жили, и поэтому «этически недопустимая» деятельность Катлера должна считаться исключительно тяжким грехом. Если бы он проводил такие эксперименты над Бертой в немецком концлагере, его бы наверняка осудили за военные преступления.
До 1948 года, когда СОЗ наконец прекратила финансирование исследований Катлера, на него было потрачено 223 000 долларов (2,6 миллиона на сегодняшний день). Таблетки пенициллина настолько успешно боролись с венерическими заболеваниями, что применение профилактических мер типа арахисового масла стало бессмысленным. Должность главного врача государственной службы здравоохранения США занял другой человек, вероятно, менее склонный с «искоркой в глазах» смотреть на этические злоупотребления. В итоге Катлер упаковал чемоданы и покинул Гватемалу. Видимо, не случайно, учитывая интерес к венерическим заболеваниям, позже он присоединился к группе исследователей в Таскиги, Алабама.
В отличие от медиков Таскиги, которые с удовольствием публиковали результаты своих исследований, Катлер не опубликовал ни слова о своей деятельности в Гватемале – отчасти потому, что результаты не содержали ничего нового. С точки зрения общественного здравоохранения они ничего толком не дали. Но есть основания думать, что были и другие, более веские причины для молчания. В 1960 году Катлер покинул СОЗ, прихватив с собой все свои лабораторные журналы и карточки пациентов периода работы в Гватемале, хотя все это являлось собственностью правительства США. Крайне необычный поступок для такого верного служаки, как он. Никто не знает, почему он их забрал, но очень похоже, что это была попытка замести следы, исключить возможность того, что кто-нибудь узнает, как проходило исследование. Поразительно, но об этом действительно никто не знал вплоть до 2005 года, когда историк Сьюзен Реверби наткнулась на эти дневники в университете Питтсбурга, где Катлер преподавал после ухода из СОЗ. Если бы Реверби не обнаружила их и не продралась героически через все десять тысяч страниц, его деятельность так и осталась бы в тайне[41].
Катлер не дожил до обнародования результатов своего исследования. Он умер в 2003 году. Чем он занимался после Гватемалы? Помимо Таскиги он совершил поездки на Гаити и в Индию, помогая организовывать систему здравоохранения для женщин.
Он выбивал в Соединенных Штатах стипендии для гинекологов и акушерок из развивающихся стран, чтобы они получали дополнительное образование и могли вернуться на родину спасать жизни женщин. В 1980-е годы он осудил панику, поднявшуюся в связи с распространением СПИДа, и отказывался демонизировать жертв из числа гомосексуалистов.
Что-то знакомое? Прошу прощения за риторический прием, но почти героический доктор, о котором я писал в начале главы, борец за права женщин и меньшинств, – тот же человек, который проводил исследование в Гватемале. Если бы вы знали из послужного списка Катлера только это, до того как были обнародованы материалы по Гватемале, вы бы решили, что это второй Альберт Швейцер.
Как эти два Катлера уживались в одной личности? Возможно, он раскаялся после Гватемалы и решил всю оставшуюся жизнь творить добро. Возможно, он сумел похоронить все свои воспоминания и отказывался признавать, что когда-то творил зло.
Возможно, он до сих пор придерживался той позиции грубого утилитаризма, согласно которой, пока ты стремишься помочь людям всем и сразу – то есть человечеству в целом, – ты имеешь право приносить в жертву его отдельных представителей (уже в 1990-е годы Катлер на этом основании выступал защитником исследования в Таскиги). Или попытка как-то согласовать Катлера Первого и Катлера Второго просто не имеет смысла. Есть соблазн соединить гватемальского Катлера с Йозефом Менгеле и прочими нацистскими врачами и отмахнуться от него как от очередного садиста-извращенца. Но это сделать очень непросто, зная про все добрые дела, которые он совершил позже. Видимо, примирить двух Джонов Катлеров попросту невозможно[42].
Поскольку про эксперименты в Гватемале очень долго не было известно, одно исследование в Таскиги бросило мрачную тень на медицинскую науку. Но по мере того, как исследования стали приобретать международный характер, по планете прокатилось печальное эхо обоих экспериментов.
Один неоднозначный случай имеет отношение к вакцине от малярии. Причиной большинства инфекционных заболеваний являются вирусы или бактерии. Но малярию разносят простейшие – мелкие, но причудливые животные со сложным жизненным циклом. Эта сложность десятилетиями не позволяла разработать действенную вакцину и тем самым решить глобальную проблему здравоохранения: малярией болели до 200 миллионов человек ежегодно.
В конце 2010-х годов появилась новая, перспективная вакцина от малярии, и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) начала проводить ее испытания в Малави, Гане и Кении. Честно сказать, эта вакцина, под названием москирикс, оказалась не идеальной. Среди детей в возрасте до семнадцати месяцев она сокращала уровень заболеваемости лишь на треть. По сравнению с контрольными группами она давала множество побочных эффектов: десятикратно возрастал риск заражения менингитом, а также совершенно необъяснимым образом удваивался уровень смертности среди девочек. Однако, даже с учетом такого рода опасностей, москирикс спасал ежегодно более сотни тысяч жизней в одной только Африке.
Впрочем, многие критики увидели некоторые махинации при применении этой вакцины. ВОЗ формально классифицировала программу вакцинации как «пилотный проект» вместо «научной деятельности», стараясь избежать излишнего бюрократизма и дополнительного контроля, что необходимо для официального «исследования». Хуже того, чиновники не информировали родителей о риске заболевания менингитом и повышенной смертности среди девочек. Когда родители появлялись в клиниках, чтобы сделать прививку детям от других заболеваний, их просто спрашивали, не хотят ли они заодно сделать прививку и от малярии. Никто не говорил им, что москирикс – экспериментальная вакцина. ВОЗ защищала свою методику, отмечая, что родители могли соглашаться исключительно добровольно. ВОЗ также утверждала, что врачи получали «подразумеваемое согласие», заранее информируя общины о вакцинации в целом. Но критики заявляли, что подразумеваемое согласие абсолютно не то же самое, что «информированное согласие», которое требуется для большинства исследований. Как сказал один биоэтик, «подразумеваемое согласие – вообще не согласие».
На данный момент это исследование – и споры вокруг него – продолжается. Но, как бы неоднозначно все это ни выглядело, фундаментальная проблема сводится к одному: если кратчайший путь, избранный ВОЗ, способствует применению вакцины и спасает по несколько сотен тысяч жизней, то, может, это оправдывает этические махинации?
Еще более запутанный случай связан с применением лекарства против СПИДа в Уганде в 1990-е годы. Одна четверть ВИЧ-позитивных женщин имеют шанс передать вирус своим детям во время беременности. Определенные лекарства могут существенно сократить эту вероятность, но они слишком дороги для большинства африканцев – 800 долларов на человека. Кроме того, весьма сложен процесс их применения: нужно пить таблетки и делать уколы у местных медицинских работников, причем как матери, так и младенцу после рождения. В результате международные деятели здравоохранения решили испытать в Уганде более короткий и простой режим приема лекарств: половина беременных женщин, участвовавших в эксперименте, получала краткий курс лекарства под названием АЗТ (азидотимидин); вторая половина, контрольная, получала безвредные таблетки – плацебо. Затем ученые сопоставляли полученные результаты в обеих группах, чтобы понять, насколько эффективен сокращенный курс.
Контрольные группы с плацебо – золотой стандарт в медицине. С научной точки зрения это наилучший способ понять эффективность действия лекарственных препаратов. Но многих врачей и активистов возмутило применение плацебо в Уганде. Они указывали, что в Северной Америке считается неэтичным не обеспечивать лечение пациентам с ВИЧ, даже во время экспериментального периода. Они хотели, чтобы врачи испытывали экспериментальный краткий курс лечения в сопоставлении не с плацебо, а с обычным длительным курсом, который предоставляется людям в развитых странах. Все остальное, говорили они, является двойным стандартом и эквивалентно обречению черных детей на смерть.
Обвинения разозлили врачей, проводивших исследование, в том числе многих угандийцев. Они ответили, что длительный курс лечения оказался бы слишком дорог для их ограниченных бюджетов, что серьезно сократило бы количество людей, принимавших участие в исследовании, а следовательно, и точность прогнозируемой эффективности. Более того, они заявили, что их оппоненты – преимущественно богатые белые из развитых стран – вообще не представляют, что значит проводить исследования в Африке, и сами виноваты в «этическом империализме», то есть в применении высоких нравственных стандартов к сложнейшим ситуациям третьего мира. Если бы не испытания, ни одна из угандийских женщин не получила бы вообще никакой медицинской помощи. И самое, быть может, главное, повторяли они, что тщательное научное исследование с соответствующим контролем плацебо было самым быстрым и эффективным способом определить, насколько действенен новый метод, который в дальнейшем мог бы спасти множество жизней.
Ни одна из сторон не уступила, и споры о том, что делать в моменты медицинского кризиса, не стихают. Совсем недавно – в начале пандемии ковид-19 – многие хотели дать полную свободу врачам использовать любые экспериментальные вакцины, несмотря на вероятность тяжелых побочных эффектов и даже смерть (и такое случалось) людей, которые в ином случае могли бы остаться живы. Да, если бы некоторые из этих лекарств оказались действенны, мы были бы избавлены от немыслимых страданий. Как уже говорилось выше, многие биоэтики считают плохо проведенные медицинские исследования ipso facto неэтичными. Но во времена кризиса даже самые идеально подготовленные испытания могут задеть чьи-то нравственные чувства. Никто не говорил, что этика – это просто.