У нас имелось оборудование, позволяющее провести УЗИ, измерить скорость кровотока, другие параметры, а вот давление в эписклеральных сосудах — нет. Тогда я решил использовать для частичного перекрытия этих сосудов и расчета уровня давления пьезокристалл, который использовался в электрических головках проигрывателя виниловых пластинок. На пьезокристалл надевается игла, она движется по канавке пластинки и передает колебания — кристалл преобразует их в электрический потенциал и затем в звук.
Я подумал, что можно использовать этот самый звукосниматель для измерения давления или силы, которая требуется для перекрытия эписклерального сосуда. Конечно, я его модернизировал — поставил фильтр, который позволял импульс тока, идущего от пьезокристалла, сделать длинным и небыстрым. То есть достаточно было нажать на наконечник звукоснимателя, и импульс становился замедленным, плавным, а не таким быстрым, как в тот момент, когда иголка бегает по канавке винила. Сам пьезокристалл я поместил в специальную трубку, удлинил и сделал в виде тонкой пластинки с петелькой на конце, которая должна была накладываться под микроскопом на вену склеры. При нажатии кристаллом на вену мы могли определять силу тока, требуемую для перекрытия этого сосуда. Практически это происходило так: мы нажимали на сосуд и смотрели через отверстие в петельке, — если он был виден, значит, давления кристалла недостаточно; если сосуд становился белым, это обозначало, что кровоток остановлен, тогда я фиксировал показатели прибора. Мы пытались перевести получаемые показатели в миллиметры водного столба, чтобы потом можно было проверять разницу до и после операции. Но, к сожалению, измерения были не того уровня точности, как нужно. Была существенная погрешность, статистически сложно было собрать данные воедино, и сама методика измерения была не до конца отработана. Старшие коллеги похвалили мою изобретательность и посоветовали не расстраиваться, всё же это был мой первый опыт. Я запомнил эту работу на всю жизнь! На сегодняшний день у меня несколько патентов на лечение глаукомы. Свои разработки и технологии я использую при проведении операций. И охотно ими делюсь, обучая молодых хирургов, как когда-то меня учили мои наставники.
Как я уже говорил, принципы хирургии глаукомы с тех пор существенно не изменились. Золотым стандартом считается синустрабекулэктомия. Это операция проникающего типа, посредством которой формируется канал, по которому оттекает внутриглазная жидкость из передней камеры под поверхностный клапан склеры и оттуда всасывается в сосуды конъюнктивы. Наименее травматичной является непроникающая глубокая склерэктомия, про которую я расскажу отдельно. К сожалению, не все хирурги обладают умением и опытом ее проводить. Около 20 лет назад появилась вискоканалостомия — хирургическая методика, которую можно сочетать с другими подходами. При вискоканалостомии специальной канюлей расширяют полость шлеммова канала и вводят вискоэластик (раствор гиалуроновой кислоты, обладающий высокой вязкостью в состоянии покоя). Через расширенный шлеммов канал улучшается отток жидкости. По всему миру используют перечисленные и другие антиглаукомные операции, которые были придуманы в институте Фёдорова и других клиниках более 30-ти лет назад.
Для использования в сочетании с классическими антиглаукоматозными операциями и их модификациями изобретают и патентуют новые микродренажи, различные дренажные устройства, шунты, установка которых достаточно проста, а эффективность высока. Есть микрошунты, которые вставляют непосредственно внутрь шлеммова канала. Они очень маленьких размеров, и во время операции, например, по поводу катаракты, их могут поставить в трабекулярную область. Таким образом активизируется отток из передней камеры в обход дренажной системы непосредственно в шлеммов канал.
Современные методики более высокотехнологичны, при них используют дорогие искусственные дренажные устройства, но пока не изобретено такого дренажного устройства, шунта или клапана, который превосходил бы по эффективности классический подход.
Вискоканалостомия
Непроникающая глубокая склерэктомия
Пришел я в институт Фёдорова как раз в то время, когда там заканчивали разработку непроникающей глубокой склерэктомии. Операция называется непроникающей, потому что глазное яблоко при данной методике не вскрывается, все манипуляции проводятся на наружных оболочках глаза. Хирург делает разрез лишь в склере и области шлеммова канала и доходит до дренажной системы. Затем вскрывает шлеммов канал, в котором циркулирует внутриглазная жидкость, обнажает десцеметову мембрану.
Десцеметова мембрана — это внутренняя мембрана роговицы.
Таким образом, внутриглазная жидкость из передней камеры глаза по вновь созданному пути оттока через склеральный клапан попадает в субконъюнктивальное пространство, всасывается и оттекает по сосудам конъюнктивы и поверхностным сосудам склеры (именно их изучал Владимир Иванович Козлов).
Такой хирургический доступ весьма интересен, потому что помимо традиционной техники существуют и другие модификации данной операции. Например, в зону операции может вводиться коллагеновый дренаж, по которому жидкость поступает к сосудистой системе глаза, и который не дает закрыться каналу.
Чем запущеннее глаукома и тяжелее ее стадия, тем хуже обстоит дело с сосудистой системой глаза.
Как правило, у таких пациентов операции чаще осложняются кровотечениями — кровоточат и мелкие сосуды, и капилляры.
Сеть капилляров у таких больных выражена сильнее, а стенки сосудов хрупкие.
При хирургии начальных стадий глаукомы кровотечения во время операции происходят редко, и нет риска рубцевания, то есть зарастания интрасклерального канала, по которому идёт отток внутриглазной жидкости. Зона операции — шлеммов канал и область десцеметовой мембраны — на ранних стадиях еще не деформирована, и при хирургическом вмешательстве не подвергается последующей деструкции, оставаясь открытой. Именно поэтому на ранних стадиях операция проходит эффективнее, имеется стабильный результат. А вот на запущенных стадиях канал, который создает хирург во время операции, может достаточно быстро зарубцеваться. Поэтому приходится вживлять искусственные, биосовместимые дренажные системы. Они помогают сформироваться стенкам канала, покрыться эпителиальной тканью, чтобы в будущем такой канал не подвергался разрушению. Для этого требуется время, обычно несколько недель. Потом такой дренаж может постепенно рассасываться. Например, дренаж из коллагена полностью рассасывается через 3–4 месяца, на его месте остается полость, по которой оттекает жидкость.
Закрытоугольная глаукома: как оперировать
Для каждой операции есть свои показания, зависящие, в том числе, от вида глаукомы. При закрытоугольной глаукоме или глаукоме с узким углом передней камеры стандартные операции не показаны и малоэффективны. Поэтому их нужно сочетать с пластикой радужки, при которой расширяют угол передней камеры. Часто такая операция сочетается с удалением хрусталика. Сначала удаляют собственный хрусталик, а на его место имплантируют тонкий искусственный хрусталик. Угол передней камеры за счет этого существенно увеличивается. После замены хрусталика обязательно создается канал для улучшения оттока жидкости (все о катаракте см. в главе «Катаракта»).
Лазерные операции при глаукоме
Лазерная хирургия показана, как правило, в самой начальной стадии глаукомы, когда ее только обнаружили при обследовании. Такая процедура называется «гониопластика»; она помогает расширить поры дренажной системы глаза, пока они еще существенно не деформированы, улучшая отток внутриглазной жидкости по естественным каналам. Соответственно, на более поздних стадиях глаукомы гониопластика неэффективна.
При помощи специального медицинского лазера хирург делает в углу передней камеры (между роговицей и радужкой) отверстия для оттока жидкости. После воздействия лазерного излучения на трабекулярную ткань меняется форма или архитектура её внутренней поверхности, появляются новые пути для оттока внутриглазной жидкости. Лазером также можно воздействовать на цилиарное тело: коагулировать цилиарные отростки и эпителий, который производит влагу. Вследствие этого уменьшается продукция внутриглазной жидкости и снижается внутриглазное давление.
Лазерные операции безболезненны и длятся не более 15 минут. Их проводят амбулаторно. После процедуры пациенту назначаются специальные капли на 7–14 дней, а окончательный эффект можно оценить через месяц-полтора.
Разновидностями лазерных операций в хирургии открытоугольной формы глаукомы являются: трабекулэктомия, трабекулопластика, трабекулопунктура, то есть, соответственно, иссечение, пластика и прокол трабекулярной сети. Для профилактики прогрессирования закрытоугольной глаукомы проводят лазерную иридэктомию (частичное иссечение радужной оболочки). Такую операцию проводят также для профилактики зрачкового блока и острого приступа глаукомы.
Также существуют другие типы хирургических лазеров, которые позволяют вскрывать шлеммов канал или послойно удалять наружные слои роговицы в зоне операции. Такой способ вмешательства считается менее травматичным и более контролируемым, потому что вместо хирургического ножа используется лазер. Смысл такого лазерного компонента в том, что сначала хирург выкраивает или формирует ножом определенную зону операции, потом на нее наводит специальный лазер и удаляет из этой зоны слой склеры и поверхностные слои роговицы. Хирург добивается нужного эффекта и продолжает операцию обычным способом.
Какую операцию делать — лазерную или хирургическую
Как оперировать — лазером или ножом, решает хирург-офтальмолог в зависимости от клинической ситуации.
Во время приема доктор проведет все обследования и выяснит форму, стадию глаукомы и индивидуальные особенности строения глаза пациента. На моем опыте я также сделал вывод, что при начальной катаракте удаление хрусталика и замена его на искусственный тормозит развитие глаукомы и облегчает на 2–3 % отток жидкости (что совпадает с научными исследованиями, проведенными другими офтальмологами). Происходит это за счет того, что мы удаляем плотный, увеличенный в размерах хрусталик и вставляем тонкий искусственный. Таким образом угол передней камеры освобождается, расширяется и облегчается отток жидкости через него. Особенно важное значение это имеет у пациентов с гиперметропией (дальнозоркостью), у которых глаз имеет меньшие переднезадние размеры, чем обычный глаз с нормальной оптикой.