Деструкция стекловидного тела может возникать после кровоизлияний, воспалений, при увеитах и возрастных изменениях.
Если удалить помутневшее стекловидное тело, то прозрачность внутри глаза фактически гарантирована.
Когда плавающие мушки, волокна, запятые и другие помутнения влияют на качество зрения и жизни пациента, вызывают дискомфорт, профессиональные сложности, когда он с большим зрительным трудом и под постоянным напряжением вынужден работать, то следует сделать операцию. Витрэктомия проводится через минимальные проколы — около 0,3 мм. Операция практически безопасна, т. к. не затрагивает никаких других структур глаза.
В мое отделение в Институт Фёдорова попала молодая пациентка 23-х лет. Один ее глаз практически ослеп из-за диабета, на второй глаз зрение стремительно снижалось и уже упало до 40–50 %. Девушку мы оперировали с моим учителем Ярославом Иосифовичем Глинчуком — он меня научил всему, что касается диабетических осложнений. Операция шла в несколько этапов. Сначала удалили стекловидное тело, затем ввели жидкость — перфторан.
Сотрудники Института Фёдорова первыми в России стали использовать это соединение для операций на стекловидном теле и сетчатке. Вещество было интересно тем, что имело большой вес, большую молекулярную массу, оно весило больше, чем свинец. Перфторан полностью биологически инертен, не смешивается ни с кровью, ни с другими растворами. Из-за своей тяжести он более эффективно расправлял сетчатку при оперативных вмешательствах. Его вводят на короткий срок — 10–12 дней, не больше. Данная жидкость, удерживая давление и натяжение оболочек внутри глаза, не давала возникать новым кровотечениям и утечке крови внутрь глаза, и на ее фоне быстрее рассасывались старые кровоизлияния.
После 10–12 дней мы удалили перфторан и вместо него ввели силикон. В итоге на одном глазу мы сохранили зрение порядка 80–90 %, но второй, с остаточным зрением, нам не удалось поправить из-за далеко зашедшей стадии диабетической деградации сетчатки. Главное, мы стабилизировали этот процесс, расправили отслойку сетчатки и затем прикрепили ее лазером. Результат у девушки остался на долгие годы, но этому также способствовало лечение у грамотного эндокринолога и нормализация уровня сахара в крови.
Сосудистые заболевания сетчатки
Заболевания центрального отдела сетчатки — центральная дистрофия сетчатки, отёк сетчатки, кровоизлияния в сетчатую оболочку и в стекловидное тело — имеют сосудистую природу и, как правило, вызваны такими серьезными патологиями, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушение проницаемости стенки сосудов при системных заболеваниях и болезнях крови. Часто сосудистые изменения сочетаются с воспалительной реакцией. Например, когда происходит тромбоз сосудов сетчатки, офтальмолог наблюдает не только дефект проходимости сосуда, но и отек окружающих тканей. При тромбозе перестает правильно функционировать кровоток, возникает отёк, в сетчатку попадают элементы крови, которые вызывают воспаление. Поэтому офтальмологи лечат не только тромбоз, восстанавливая и регулируя кровоток, но и проводят противовоспалительное и противоотечное лечение.
Тромбоз можно сравнить с инсультом или инфарктом, только это происходит не в головном мозге или сердце, а во внутренних оболочках глаза. В зависимости от того, какой сосуд пострадал, в каком месте, какого характера и величины тромб, будет зависеть результат лечения.
При тромбозе вен сетчатки зрение пропадает частично, и его можно восстановить, если быстро начать лечение, направленное на рассасывание тромба и восстановление кровотока. Но полностью зрение все равно уже не вернешь, потому что сетчатка без питания страдает, возникает ее отек и развивается атрофия. Изолированный тромбоз вен сетчатки встречается редко. Как правило, он развивается на фоне других заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты, заболевания, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови. Тромбоз вен сетчатки, как правило, развивается в течение нескольких часов и проявляется внезапным ухудшением зрения на одном глазу. Этому могут предшествовать периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты.
Лечение нужно начинать немедленно и проводить под контролем врача-офтальмолога, терапевта, невролога, эндокринолога. Оно направлено на восстановление кровотока в пораженной вене, рассасывание кровоизлияний, уменьшение отека и улучшение питания сетчатки.
При окклюзии центральной артерии сетчатки происходит нарушение кровотока в результате эмболии или тромбоза. Если тромбируется центральная артерия сетчатки, то глаз слепнет буквально в течение нескольких минут, и потом зрение вернуть практически невозможно. До этого могут беспокоить кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькание, «выпадение» участков поля зрения. Это заболевание — показание для госпитализации по скорой. Лишь экстренная терапия в некоторых случаях дает шанс частично восстановить зрение.
Кровоизлияния в сетчатку
Также частое осложнение при общих хронических заболеваниях, связанных с сосудистыми нарушениями. Кровоизлияния бывают под сетчатку, в разные слои сетчатки и в стекловидное тело — когда лопается стенка какого-то сосуда, и кровь попадает или проникает между слоями сетчатки (интраретинальное кровоизлияние). В зависимости от места локализации излитой крови в тканях и ее объема врач выберет консервативное или хирургическое лечение.
Чтобы не допустить кровоизлияния в глаз, нужно заниматься лечением основного заболевания: гипертонии, диабета, атеросклероза и т. д. Прежде всего нормализовать давление, уровень сахара в крови и уровень холестерина. Следить за общим физическим состоянием, нагрузкой, питанием, сном и уровнем повседневного стресса. От всего этого сильно зависит крепость и здоровье сосудов. Не бывает кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку при нормальных сосудах и артериальном давлении.
При гипертонии сосуд может лопнуть и вызвать инсульт, а может вызвать кровоизлияние в стекловидное тело или что хуже — в сетчатку. Или при сахарном диабете, когда у пациента повышается риск повреждения сосудистой стенки и резко возрастает риск кровотечений во все органы, в том числе и в глаз.
Диабетическая ретинопатия
Наиболее опасным осложнением сахарного диабета (СД) является диабетическая ретинопатия — дегенеративные изменения в сетчатке, вызванные повышенным уровнем сахара в крови. При данном тяжелом заболевании пациент может быстро потерять зрение, и воспринимается это всегда очень болезненно. Патологические изменения в нижних конечностях и почках, возникающие из-за патологии сосудов при диабете, не вызывают у пациентов такого панического страха, как потеря зрения. Возможно, потому, что способность видеть связана у нас с возможностью быть свободным в передвижениях и обслуживании самого себя. Никто не хочет стать обузой для ближних и лишиться свободного выбора — куда двигаться, что читать, смотреть, кем и где работать.
Поэтому нужно помнить о скрытых рисках хронического прогрессирующего заболевания — сахарного диабета — и беречь свое зрение, контролировать состояние сетчатки. Как минимум 2 раза в год показываться офтальмологу, чтобы доктор проверил, нет ли каких-то изменений в сосудах и сетчатке, которые требуют коррекции. Возможно, потребуется лазерная или медикаментозная терапия. Или изменения, которые офтальмолог увидит на глазном дне, подскажут эндокринологу, как изменить и скорректировать схему лечения диабета, чтобы эффективнее снизить уровень сахара и укрепить стенки сосудов. Офтальмолог должен работать в команде с эндокринологом. Также пациентам с гипертонией рекомендовано наблюдаться одновременно у терапевта, кардиолога и офтальмолога.
Гемофтальм
При сахарном диабете и гипертонии мы часто наблюдаем гемофтальм, когда в стекловидное тело из измененных, ослабленных болезнью сосудов попадает кровь. Лечение в этом случае только хирургическое — нужно удалить стекловидное тело, восстановить прозрачность сред и сделать так, чтобы эти кровотечения больше не повторялись. Но если у человека некомпенсированное течение сахарного диабета или гипертонической болезни, то гарантировать, что кровоизлияния больше не будут появляться, практически невозможно. Если не убрать причину этих состояний, то в скором времени пациент может потерять зрение от осложнений.
Офтальмохирург убирает лишь следствие гипертонии и диабета. Но нужно лечить сосудистую систему и контролировать уровень сахара и артериального давления и не допускать осложнений.
Если долгое время не лечить гемофтальм, это может привести к серьезным осложнениям. Кровь, которая находится внутри глаза, будет негативно действовать на сетчатую оболочку элементами распада, вызывая ее дистрофию. Изменится структура стекловидного тела, будет страдать питание и насыщение кислородом стекловидного тела и сосудистой оболочки, могут начать образовываться новые сосуды, может произойти отслойка сетчатки — как тракционная, так и обычная — сформируются разрывы. В запущенных стадиях гемофтальма лечение таких пациентов представляет очень сложную задачу, и часто даже самые опытные хирурги не могут помочь удалить продукты распада крови из глаза и вернуть зрение.
Центральная дистрофия сетчатки (макулодистрофия)
Возрастные макулодистрофии образуются в результате нарушения кровообращения и старения сосудистой стенки. В результате страдает питание сетчатки, происходят ее дистрофические изменения, которые могут сочетаться с отеком, развитием фиброза и атрофических (нефункциональных) очагов. Любые дистрофии — ослабленные нарушенным кровотоком и питанием участки тканей — трудно лечить. И в молодом, а тем более в пожилом возрасте, когда и так нарушено кровоснабжение и питание тканей.
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — частая хроническая патология у людей после 50 лет. Занимает третье место (после глаукомы и диабетической ретинопатии) в рейтинге самых распространенных причин слепоты и слабовидения у пожилых людей.