По официальным материалам Всемирной организации здравоохранения по профилактике устранимой слепоты, распространенность этой патологии составляет 300 на 100 тысяч населения. Терминальная стадия возрастной макулодистрофии — слепота — встречается у 1,7 % всего населения старше 50 лет и около 18 % населения старше 85 лет.
Возрастная макулодистрофия подступает незаметно и обычно развивается параллельно с катарактой или глаукомой. Пожилой человек в один момент вдруг осознает, что плохо ориентируется в пространстве — не может сам себе налить чай, не пролив мимо чашки, приготовить обед, нарезать хлеб. Обратившись к офтальмологу, пациент слышит, что катаракту или глаукому нужно оперировать, но зрение после хирургического лечения не будет высоким, потому что есть изменения сетчатки, в самом ее центре. Это и есть возрастная макулодистрофия.
Часто это двустороннее заболевание — примерно в 60 % случаев поражаются оба глаза, но при осмотре мы видим выраженное поражение сначала на одном глазу. На втором глазу макулодистрофия может начать развиваться через 5–8 лет. На начальном этапе лучше видящий глаз берет на себя всю зрительную нагрузку, что также мешает пациенту обнаружить ранние проявления макулодистрофии.
К счастью, есть специальный тест Амслера для самоконтроля пожилыми пациентами зрительных функций каждого глаза, который они могут делать прямо у себя дома. Для этого вам понадобится компьютер или распечатанная сетка Амслера.
Тест Амслера используется офтальмологами уже более 50 лет. Он претерпел ряд модификаций, но до сих пор остается актуальным ранним диагностическим методом для выявления нарушений в сетчатке и зрительном нерве.
При патологиях сетка будет искаженной в проекции пораженных отделов сетчатки. Если выпала или видна «как в тумане» центральная точка — значит поражена центральная зона, макула. В норме сетка должна остаться четко видимой и ровной.
Сетка Амслера, позволяющая выявить нарушения в сетчатке и зрительном нерве
Развитие макулодистрофии состоит из двух фаз: начальной, или так называемой «сухой» формы, и «влажной» формы, когда присоединяется отек сетчатки и кровоизлияния, происходит стремительное прогрессирование и зрение очень быстро ухудшается.
Признаки «влажной» формы ВМД:
• Резкое снижение остроты зрения, отсутствие коррекции с помощью очков;
• Затуманенность зрения, снижение контрастной чувствительности;
• Выпадение отдельных букв или искривление строчек при чтении;
• Искажение предметов (метаморфопсия);
• Появление темного пятна перед глазом.
Лечение макулодистрофии
Возрастные поражения сетчатки очень трудно поддаются лечению. Медицина бессильна перед старением как таковым. Тем не менее, замедлить эти процессы можно, и задача доктора попытаться максимально облегчить пациенту жизнь — улучшить или хотя бы приостановить разрушение сетчатки.
В начале 2000-х годов были разработаны эффективные лекарственные препараты — так называемая таргетная или «прицельная» терапия. Они представляют моноклональные антитела, которые способны блокировать сосудистый фактор роста эндотелия (внутренней оболочки сосудов). Данный фактор считается виновником в запуске дегенерации макулы. Именно под его действием начинают образовываться новые «неправильные» сосуды с повышенной проницаемостью стенки, что приводит к отекам и кровоизлияниям. Офтальмолог вводит таргетные препараты непосредственно внутрь глаза под местной анестезией. Применяют их курсами обычно два раза в год в сочетании со стандартной терапией. Доказано, что их применение улучшает отдаленное состояние пациентов и прогноз заболевания.
Диагностика заболеваний сетчатки
С заболеваниями сетчатки всё так же, как с другими глазными болезнями — предупредить их легче, чем лечить. А в начальной стадии лечить проще, чем в запущенной. Поэтому необходимо регулярно посещать офтальмолога. Если у ваших родственников было какое-то заболевание сетчатки, то это обязательно следует учесть и бывать у доктора не реже одного раза в год. Если вы в группе риска, вам нужно регулярно проходить обследование на современной аппаратуре и не откладывать операцию, если она будет назначена. К группе риска относятся:
• Люди со средней и высокой степенями близорукости;
• Беременные женщины;
• Пожилые люди, страдающие сахарным диабетом.
Обследование сетчатки включает в себя осмотр глазного дна при помощи специальных линз под большим увеличением. Для этого расширяется зрачок, чтобы можно было более эффективно исследовать сетчатку не только в центральных отделах, но и на периферии. Самые дальние периферические отделы сетчатки можно увидеть лишь через расширенный каплями зрачок, с узким зрачком можно посмотреть только центральную зону (макулу).
Также в ходе обследования проводится периметрия — проверка полей зрения, которая позволяет определить, все ли отделы сетчатки работают полноценно или же где-то снижена светочувствительность. Это должно натолкнуть врача на мысль, что есть заболевание сетчатки или зрительного нерва (например, экскавация, которая часто развивается при глаукоме).
С помощью ОСТ-ангиографии можно увидеть изменения сосудистого русла и структуры сетчатой оболочки. Например, новообразованные сосуды при возрастной макулярной дистрофии или изменения контура сетчатки и жидкость под ней при отслойке.
Ультразвуковая биометрия и лазерное сканирование сетчатой оболочки позволяют определить заболевания центральных отделов, а также проверить состояние нервных волокон, зрительного нерва, сосудов, посмотреть все слои сетчатки — присутствует ли отек или истончение, есть ли признаки воспаления или дистрофии.
Три основных диагностических исследования при заболеваниях сетчатки — офтальмоскопия с широким зрачком, исследование полей зрения и ОСТ-ангиография — позволяют изучить состояние сетчатки в центре и на периферии, поставить точный диагноз и при необходимости назначить правильное лечение.
Полная диагностика заболеваний сетчатки включает:
• Определение остроты зрения (визометрия);
• Определение уровня внутриглазного давления (тонометрия);
• Осмотр переднего отрезка глаза при помощи щелевой лампы (биомикроскопия);
• Определение границ поля зрения (периметрия);
• Осмотр сетчатки и диска зрительного нерва с широким зрачком (офтальмоскопия);
• ОСТ-ангиография;
• Ультразвуковое В-сканирование.
При необходимости может быть дополнительно проведена фоторегистрация глазного дна, оптическая когерентная томография.
Глава 7Как подготовить пожилого человека к операции
За 3–8 лет в профессии я прооперировал тысячи пациентов с различными заболеваниями органа зрения. Поскольку люди не похожи друг на друга, течение болезни тоже отличается от случая к случаю. Есть в моём послужном списке и случаи практически волшебного прозрения, есть и ситуации, когда я со всеми своими знаниями и опытом был бессилен помочь. И, к сожалению, почти всегда эти печальные случаи — следствие невнимательного отношения к своему здоровью, откладывание визита к врачу, страх перед операцией и так далее.
Я часто спрашиваю себя, почему в современной информационной среде при прогрессивных методах лечения мне встречается столько запущенных случаев, когда я не могу исправить ситуацию даже проведя ряд самых виртуозных операций? Всё могло бы быть иначе, приди эти люди ко мне на пару лет раньше! В большинстве своём такое происходит с пожилыми людьми, которые не очень доверяют современной медицине, не понимая, что офтальмология за последние десятилетия шагнула не просто далеко вперёд, а поднялась практически на космические высоты. И возрастные изменения зрения — не повод отчаиваться и, тем более, терпеть. Эти мысли и подтолкнули меня написать книгу о том, как беречь своё зрение на протяжение всей жизни. Я очень надеюсь, что новое поколение, более чуткое к информации, более подвижное и смелое, прочитав её, будет заботиться не только о себе, но и о своих родителях, бабушках и дедушках. Кто-то же должен взять ответственность за себя и близких, и принять решение жить более качественно!
Когда меня спрашивают, как подойти к родителям с темой «операции на глазах», я бы рекомендовал им больше рассказывать о процессах нормального старения организма, объяснять причины болезни и приводить примеры успешного выздоровления среди общих знакомых. Ниже я даю общие рекомендации для пожилых пациентов с глазными болезнями. Надеюсь, они будут полезны моим читателям.
1. Оперировать вовремя.
В первую очередь пожилого человека необходимо подготовить к операции морально. Дело в том, что с возрастом люди становятся более косными, они с трудом меняют свои убеждения. Если в молодости не была сформирована привычка регулярно посещать врача, прислушиваться к его советам, доверять ему, то в преклонном возрасте этому будет мешать накопленный опыт, чаще негативный, созданный дилетантскими разговорами с соседями и непрофессиональной информацией в СМИ. Поэтому задача молодого поколения аргументированно убеждать, приводить позитивные примеры, обрисовывать перспективы и так далее.
Сейчас из-за значительного изменения в сфере здравоохранения связь между пациентом и врачом утрачена. В государственных поликлиниках на больных не тратят много времени, никто не лечит словом. Поэтому эпоха хорошо подготовленных и правильно настроенных пациентов ушла. Мне остаётся только вспоминать, как к нам, в Институт Фёдорова, приезжали люди со всей страны, чтобы вернуть зрение. Они понимали необходимость операции, верили в нас, имели позитивный настрой, и мы добивались прекрасных результатов.
Глаукому и заболевания сетчатки крайне важно оперировать на ранних стадиях, когда можно спасти зрение пациенту и предотвратить серьезные осложнения. Не надо ждать, когда катаракта «созреет»; менять хрусталик следует тогда, когда появились первые признаки, вызывающие зрительный дискомфорт.