льного закапывания обезболивающих капель в глаз, и для первичной диагностики повышенного давления подходит идеально. Им удобно пользоваться для профилактических осмотров пациентов. Пневмотонометры позволяют проверить большее количество пациентов, чем ручное измерение грузиком за меньшее время. Хотя ручная тонометрия по Маклакову грузиком считается более точной.
Виды глаукомы
Глаукому классифицируют по различным признакам: по состоянию угла передней камеры глаза, по времени и причинам возникновения.
Различают следующие виды глаукомы:
• Первичная открытоугольная (до 90 % всех случаев). В этом случае доступ внутриглазной жидкости к углу передней камеры глаза открыт, но отток затруднен из-за развития изменений в дренажной системе.
• Первичная закрытоугольная (встречается гораздо реже, протекает, как правило, с болевыми приступами). Вход в угол передней камеры глаза сужен.
Под действием негативных внешних факторов, таких, как нервное напряжение, долгое пребывание в темноте, длительная работа с наклоненной вниз головой и так далее, происходит закрытие угла передней камеры, и внутриглазная жидкость не может свободно оттекать в достаточном количестве, что приводит к резкому повышению давления и болевому синдрому, покраснению глаза, временной потере зрения. Это состояние офтальмологи называют приступом закрытоугольной глаукомы. Его часто путают с инсультом, гипертоническим кризом, внутриглазным воспалением. Эта ситуация требует срочного обращения к офтальмологу, а иногда даже госпитализации в клинику!
• Врожденная или ювенильная. Может проявиться в детском, подростковом или молодом возрасте — до 34 лет. При этом виде глаукомы повышение внутриглазного давления вызвано либо врождённым нарушением развития, либо поражением дренажной системы глаза.
• Вторичная. Появляется в результате других глазных заболеваний — воспалений, травм, смещения хрусталика, осложнений при сахарном диабете, кровоизлияний и др.
• Также встречается глаукома, для которой характерно низкое (псевдонормальное) давление. Принципиальным отличием ее от других форм является низкое, в пределах нормы, внутриглазное давление. Но, тем не менее, происходит постепенное повреждение зрительного нерва и страдает поле зрения. Поэтому измерение давления — не единственный метод диагностики при глаукоме.
Стадии развития глаукомы
У болезни бывают 4 стадии. Их можно разделить по степени сужения полей зрения и изменения диска зрительного нерва.
Выделяют:
• Начальную стадию;
• Развитую (начальное сужение полей зрения, снижение остроты зрения);
• Далекозашедшую (резкое сужение полей зрения, остаточное зрение);
• Терминальную (необратимая потеря зрения, слепота).
Лечение глаукомы: капли или операция?
Итак, диагноз поставлен, надо найти оптимальную методику лечения. Основной задачей в лечении глаукомы является эффективное снижение внутриглазного давления. В дополнение к этому применяется терапия, направленная на поддержание нормального состояния глазного нерва и волокон и на улучшение кровоснабжения глаза.
Существуют два способа лечения: консервативный и хирургический.
Еще несколько десятков лет назад считалось, что глаукома — хирургическое заболевание, и лечить его нужно исключительно при помощи операции. В последние годы, в связи с развитием фармакологии, с успехом используется консервативное лечение при помощи препаратов, снижающих внутриглазное давление.
Давайте попробуем разобраться — какому методу отдать предпочтение?
Цель офтальмолога и пациента с глаукомой — снизить внутриглазное давление до тех цифр, при которых перестанет прогрессировать болезнь.
Необходимо остановить атрофию зрительного нерва и потерю зрительных функций, которые быстро развиваются при высоком ВГД.
Учитывая широкий арсенал лекарственных препаратов, а также их фиксированные комбинации, можно существенно влиять на уровень внутриглазного давления. Препараты для лечения глаукомы могут улучшать отток внутриглазной жидкости, снижать продукцию водянистой влаги, а некоторые из них хорошо защищают глазной нерв от отрицательного воздействия повышенного давления. Поэтому поликлинические врачи, наблюдая своих пациентов, используют различные схемы применения снижающих давление препаратов (капель), проводят регулярные измерения внутриглазного давления, оценивают динамику заболевания на протяжении длительного времени. Хорошо, если подобранные капли работают эффективно и, при длительном использовании, не вызывают побочных эффектов (раздражение слизистой поверхности глаза, негативное влияние на различные органы и системы). Такой идеальный эффект от консервативного лечения встречается нечасто, как правило, какие-то моменты настораживают офтальмолога или пациента. Это может быть сильное раздражение от консервантов, входящих в состав капель, отсутствие возможности у пациента регулярно закапывать капли, отсутствие эффективности от использования тех или иных препаратов и так далее. Поэтому необходимо рассматривать и современные хирургические способы лечения. К сожалению, подавляющее большинство пациентов чрезвычайно негативно настроены на проведение операции. Они боятся и самого вмешательства, и того, что после операции зрение ухудшится еще больше, зачастую советуясь с другими пациентами, а не с хирургами, которые непосредственно занимаются лечением подобных случаев.
Как опытный хирург я могу утверждать, что лечить оперативно это непростое заболевание на ранней стадии гораздо проще, чем на далекозашедшей, эффективность будет намного выше, а зрение после операции не изменится.
Людям с хроническими заболеваниями сердца или легких, например, с ишемической болезнью, аритмией, астмой, некоторые капли от глаукомы вообще противопоказаны! Об этом нужно знать. И всегда сообщать вашим терапевтам о наличии глаукомы, как и офтальмологу — о наличии у вас сопутствующих болезней.
Следует учитывать, что при длительном использовании капель от глаукомы обязательно развивается синдром сухого глаза или синдром красного глаза. В этом случае также следует подумать о хирургическом лечении, так как пациент не может комфортно работать и иметь высокое качество жизни, когда у него постоянно раздражены глаза.
Правильный выбор тактики лечения вам поможет сделать опытный офтальмолог, который специализируется на лечении глаукомы. Только взвесив все индивидуальные особенности состояния вашего глаза и медицинские показания, можно принять оптимальное решение.
Принципы хирургического лечения глаукомы
Сейчас офтальмологов, которые умеют оперировать глаукому, остается все меньше и меньше, их можно по пальцам пересчитать. Это связано с тем, что назначать капли намного проще. Операции по поводу глаукомы считаются невыгодными с коммерческой точки зрения, на них клиника много не заработает. При этом операция при глаукоме — одна из самых сложных хирургических вмешательств на глазном яблоке.
Еще Святослав Николаевич Фёдоров говорил, что глаукома — это хирургическое заболевание.
И лечить ее оперативным путем следует на ранней стадии.
Первый принцип. Чем раньше прооперировать глаукому, тем более долговечным будет результат и выше эффективность, максимально удастся сохранить остроту зрения.
Это естественно и логично: чем раньше удается снизить внутриглазное давление, тем меньше страдает сосудистая оболочка, меньше необратимых изменений происходит в дренажной и других системах глазного яблока.
Второй принцип — хирургическое вмешательство должно быть минимально травматичным для пациента, но максимально эффективным.
Когда мы работали у Фёдорова, Святослав Николаевич давал офтальмологам следующую рекомендацию: при подтверждении диагноза «глаукома» правильно будет больному предложить микроинвазивную антиглаукомную операцию, то есть с минимальным вмешательством и травмой глазного яблока, но при этом эффективную.
Пациенты обычно прекрасно переносят микроинвазивное хирургическое лечение, реабилитация занимает всего 2–3 дня. После операции у пациента наблюдается стабильное нормальное внутриглазное давление, и он уже не нуждается в каплях. Эффект от операции держится длительное время, часто — несколько лет, иногда и всю оставшуюся жизнь. Конечно, пациентам нужно наблюдаться у офтальмолога.
Навсегда вылечить глаукому невозможно, можно лишь компенсировать внутриглазное давление и улучшить отток жидкости. Этого проще достичь хирургическим путем, причем на ранней стадии эффективность будет выше.
Открытоугольная глаукома: виды операций
В институте Фёдорова для лечения открытоугольной глаукомы было разработано несколько видов операций. Основная — непроникающая глубокая склерэктомия. Также мы делали глубокую склерэктомию (проникающую) и склерангулореконструкцию (при этом хирургическом вмешательстве подвергается реконструкции угол передней камеры глаза за счёт пластики склеры). Эти операции доказали свою высокую эффективность и успешно проводятся и в настоящее время.
Метод непроникающей глубокой склерэктомии был создан в институте микрохирургии глаза, и придумал его профессор Валентин Иванович Козлов — один из моих Учителей, заведующий отделением, к кому я пришел молодым врачом. Те принципы лечения глаукомы, тот особый подход, который я применяю к своим пациентам по сей день, мне передал Валентин Иванович.
Будучи уже немолодым человеком, Валентин Иванович обладал ищущим и пытливым умом, смелостью и новаторством. Он занимался разработкой и внедрением новых методов обследования и хирургических способов лечения глаукомы. Как я уже писал, моя техническая грамотность и увлечение физикой позволили включиться в научную работу, которую вёл мой наставник.
Валентин Иванович в то время искал методы измерения давления в эписклеральных сосудах (в поверхностных сосудах склеры), пытаясь разработать для этого прибор. Именно по данному параметру можно судить об эффективности операции, поскольку эписклеральные сосуды участвуют в оттоке и распределении внутриглазной жидкости, и уровень давления в этих сосудах говорит об эффективности созданных путей оттока внутриглазной жидкости.