Поэтому всегда нужно учитывать изменения диоптрийности при катаракте. Коррекция проходит успешно путем замены хрусталика. Пациентам с высокой степенью близорукости можно смоделировать любую оптику, которую он выберет, даже небольшую близорукость. Например, у человека всю жизнь было −10D, ему можно сделать −2D. Такому пациенту после замены хрусталика будет привычно смотреть вблизи без очков, и при этом появится достаточно комфортное зрение на среднем и дальнем расстоянии. Близоруким людям также можно подобрать мультифокальные линзы или системы EDOF, но это потребует более тщательного подбора хрусталика и более внимательной беседы с пациентом. Не всем подходят интраокулярные линзы (ИОЛ) со сложной оптической системой – стандартом хирургии катаракты при высокой миопии считается коррекция ИОЛ с небольшой близорукостью после операции.
Катаракта – хирургическое заболевание!
До сих пор в России катаракта находится на первом месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом и старческом возрасте (58 %). Большая часть пациентов пытается бороться с катарактой при помощи капель, хотя давно доказано, что этот способ не эффективен. В настоящее время не существует ни одного препарата для лечения катаракты с научно доказанной и клинически подтвержденной эффективностью.
Ни лекарствами, ни витаминами невозможно вылечить или остановить помутнение хрусталика, потому что это процесс обычного старения организма – как нельзя остановить седину, образование морщин и другие инволюционные процессы.
На западе отношение к катаракте и операциям по ее удалению и замене на искусственный хрусталик сильно отличается от нашего, российского. Там к хирургии катаракты относятся как к рядовому вмешательству (конечно, при ответственном выборе опытного микрохирурга) и осознанно не медлят с ней, стараясь как можно скорее вернуть себе привычный образ жизни. Большинство операций в развитых странах делают по страховке. Исключение составляют мультифокальные хрусталики, они всегда оплачиваются отдельно.
Благо, что современный подход и возможности позволяют не ждать окончательного помутнения хрусталика, как это было раньше, 20 лет назад. В наши дни операции по замене хрусталика могут проводиться не только при зрелой и перезрелой катаракте, но и при незрелой катаракте и пресбиопии, если у пациента есть личные и профессиональные показания.
До сих пор в регионах удаляют катаракту по старинке, с помощью экстракапсулярной экстракции катаракты – через большой роговичный разрез. Таких операций делают до 20–30 % по России. Но за последние несколько лет факоэмульсификаций стало в разы больше, и сегодня по статистике их делают до 70–80 % в разных регионах. Для примера: в 2015 году соотношение было 50:50.
Почему не нужно бояться оперировать катаракту
Знакомая моих родителей очень боялась операций на глазах. У нее начала развиваться вторичная глаукома из-за перезрелой катаракты. Глаз начал болеть, и это ее напугало. Только тогда она обратилась ко мне и решилась на хирургическое лечение.
Пришлось мне делать операцию в крайне запущенной стадии, когда катаракта уже была очень плотной и сложно было дробить ее ультразвуком для последующего удаления. Также имелись последствия в виде вторичной глаукомы, которая развилась из-за давления сильно утолщенного перезрелого хрусталика на радужку и переднюю камеру глаза.
Вторичная глаукома при развитии катаракты делится на:
• Факотопическую – при смещении хрусталика в переднюю камеру или стекловидное тело (вывих или подвывих);
• Факоморфическую – при набухании катаракты;
• Факолитическую – при рассасывании катаракты.
После всех непростых манипуляций, удаления большого количества плотных масс перезрелого хрусталика и очищения полостей мне все же удалось поставить женщине искусственный хрусталик. Он был несколько подвижен – цинновы связки успели растянуться и ослабнуть в попытках удержать на месте тяжелый перезрелый мутный хрусталик. Подвижность искусственного хрусталика пациенты ощущают в виде некоего дрожания.
Глаз пациентки очень долго заживал, около 5 дней, держался выраженный отек. Оперировать пришлось на изначально высоком давлении из-за вторичной глаукомы, и дальше мы долго боролись за снижение давления. К сожалению, существенной прибавки зрения добиться не удалось, глаукома успела разрушить зрительный нерв, но хотя бы сохранили остаточное – пациентка могла различать крупные предметы.
Стандартная операция по удалению неосложнённой катаракты и имплантации искусственного хрусталика длится не более 7–10 мин.
Опираясь на свой хирургический опыт, я могу утверждать: если человек изначально настраивается на неудачу, то она не заставляет себя ждать. Пациентка слишком боялась операции на глазах и очень долго тянула с принятием решения. Да и решение это было вызвано безысходностью ситуации. Поскольку мы начали с худшего глаза, где медлить было уже недопустимо, операция прошла сложно, восстановительный период был долгий, а улучшение зрения незначительное. Теперь женщина боится оперировать второй глаз, не понимая, что сама создала такую ситуацию, и наступает второй раз на те же грабли. А если бы она справилась со своими страхами и обратилась ко мне раньше, всё бы прошло гораздо проще, зрение бы удалось сохранить, а глаукома вообще не развилась.
Есть ли ограничения для искусственного хрусталика
Когда я работал заведующим Центральным отделением микрохирургии глаза ФМБА России, я, в том числе, занимался обследованием и лечением профессиональных спортсменов олимпийских сборных команд. Мы проверяли боксеров, биатлонистов, борцов, игроков в регби и других. У профессиональных боксеров часто и тяжело страдал орган зрения вследствие многочисленных травм головы во время тренировок и соревнований. Чаще мы наблюдали изменения на сетчатке, реже травматическую или посттравматическую катаракту.
Один известный боксер из Дагестана обратился ко мне по поводу катаракты. Так как зрение сильно снизилось и составляло всего 5 %, его не допускали до соревнований.
Удалив травмированный хрусталик, я поставил ему искусственный. Зрение полностью вернулось, острота составила 100 %. Но у пациента и тренеров остались опасения по поводу дальнейшей спортивной карьеры. Все же боксеру удалось пройти все профильный комиссии в России. А через полгода после операции он решил переехать в США, где с успехом начал вести карьеру профессионального боксера, выступать за рейтинговый спортивный клуб.
Очередная комиссия в США сначала не допускала моего пациента к соревнованиям. Она длилась около 3 месяцев, врачи пристально изучали состояние оперированного глаза: сетчатку, стабильность и центровку хрусталика, внутриглазное давление и другие многочисленные параметры. Но в итоге американские офтальмологи пришли к заключению, что он может выступать на соревнованиях и тренироваться в полном объеме. Оперировал я его 6 лет назад, и 3 года спустя он навестил меня. Глаз был в полном порядке. Пациент остался очень доволен, так как операция помогла ему не только вернуть зрение, но и сделать успешную карьеру.
Замена хрусталика на искусственный не является противопоказанием для занятий спортом, даже на высоком профессиональном уровне.
Подробнее о стадиях развития возрастной (старческой) катаракты
• Начальная катаракта
Первые признаки помутнения хрусталика обычно возникают по периферии в виде радиальных штрихов, направленных к экватору, что обусловлено строением хрусталика. Они возникают из-за оводнения хрусталика. Пропитываясь водой, ткани хрусталика по периферии расслаиваются, возникают спицеообразные помутнения. Первыми симптомами на этой стадии могут быть неяркость и нечеткость изображения, желание протереть глаза. Центр хрусталика может долго оставаться прозрачным и не влиять на остроту зрения.
На этой стадии, осматривая глаз под микроскопом (на щелевой лампе), можно увидеть:
• Диссоциацию коры хрусталика в виде темных прослоек воды между хрусталиковыми волокнами;
• Зияние швов в виде водяных щелей с жидкостью в пространстве между зонами раздела;
• Вакуоли под передней и задней капсулами хрусталика.
Начальные помутнения в хрусталике могут несколько лет оставаться без изменений. Достаточно показываться доктору раз в год и наблюдать ее. Но рано или поздно начинается прогрессирование и болезнь переходит в стадию незрелой и зрелой катаракты.
• Незрелая катаракта
Зоны периферийных помутнений увеличиваются, сливаются между собой и постепенно закрывают центр хрусталика. Швы ядра мутнеют, цвет их становится серо-белым. Волокна продолжают впитывать воду, набухать и хрусталик увеличивается в переднезаднем объеме. Он начинает давить на радужку, передняя камера становится мельче и это провоцирует повышение внутриглазного давления.
Незрелая катаракта требует визита к офтальмологу и решения вопроса об ее удалении. Врач определит степень зрелости катаракты при осмотре под щелевой лампой, а также по сохранившейся остроте зрения.
Чем более зрелая катаракта, тем хуже становится предметное зрение.
• Зрелая катаракта
Эта стадия обычно длится от 1 года до 3 лет. За это время зрение резко ухудшается вплоть до светоощущения, либо остается счет пальцев у лица при почти зрелой катаракте. Дольше зреют ядерные катаракты. Хрусталик при осмотре выглядит грязно-серым, все его слои, вплоть до передней капсулы, мутные. При боковом освещении под микроскопом тени от радужки не видно. При расширенном зрачке рефлекса глазного дна (розового свечения) нет из-за полностью непрозрачного хрусталика.
• Перезрелая катаракта
Стадия, опасная тяжелыми осложнениями и необратимой потерей зрения.
После полного созревания катаракты происходит ее постепенный распад. Периферическое (корковое) вещество хрусталика постепенно разжижается, приобретая молочно-белый оттенок. Твердое бурое ядро хрусталика в этих жидких массах под собственной тяжестью опу