Если в норме стекловидное тело абсолютно прозрачное, не обладает никакими оптическими свойствами и четко передает изображение, которое преломляется в хрусталике, к нервным окончаниям в сетчатой оболочке, то при некоторых болезненных состояниях структура стекловидного тела может меняться, оно уплотняется и в нем могут появиться помутнения. В тех случаях, когда происходят воспалительные процессы в сосудистой или других оболочках глаза, и в стекловидное тело поступает кровь, пациенты начинают замечать различные плавающие помутнения перед глазом: запятые, мошки, волокна или линии. Такие жалобы обычно предъявляют пациенты после хирургического лечения катаракты. Имплантация искусственного хрусталика позволяет добиться очень высокого зрения, и поэтому человек начинает различать еле заметные волокна или помутнения, которые существенно не снижают остроту зрения, однако при повороте глазного яблока могут плавать, вызывая небольшой дискомфорт. Наиболее часто изменение прозрачности стекловидного тела встречается у пациентов с близорукостью высокой и средней степени. Такие характерные жалобы пациенты с близорукостью могут чувствовать уже после 30–40 лет. Но чаще помутнение стекловидного тела мы наблюдаем у пациентов в возрасте 60–80 лет. Эти изменения носят возрастной характер.
«Паутинки, волокна, мошки, червячки» в поле зрения считаются характерным признаком для этой патологии. В большинстве случаев это не опасно, но в некоторых случаях изменение структуры стекловидного тела приводит к тому, что оно становится менее эластичным и более плотным. Тогда при резких движениях оно может натягивать сетчатую оболочку и формировать разрыв.
Задняя отслойка стекловидного тела
Ко мне часто обращаются пациенты, которые чрезвычайно встревожены таким диагнозом. Отслойка стекловидного тела обычно возникает внезапно и обычно в центральной области. Поэтому пациент резко замечает, что перед одним глазом одномоментно образовалось прозрачное кольцо или подкова, которая, попадая в поле зрения, несколько мешает фиксировать взгляд на каком-то определенном предмете, медленно перемещается при движении глазных яблок. В подавляющем большинстве случаев такое состояние не является угрозой потери зрения. Как правило, со временем интенсивность этих помутнений снижается, пациент привыкает к такому состоянию и в будущем уже не предъявляет существенных жалоб. Однако в некоторых случаях, когда эти процессы мешают выполнению определенных видов работы, хирург может предложить операцию.
Витрэктомия
Так называется операция по удалению стекловидного тела. Она может быть показана при изменениях в стекловидном теле или при необходимости получения доступа к сетчатке при ее заболеваниях и для профилактики ее отслоения. Впервые удаление стекловидного тела провели в 1970 году. С тех пор операция претерпела множество изменений, но актуальности в современной офтальмохирургии не потеряла.
У многих пациентов сразу возникает вопрос – что же ставят вместо стекловидного тела? Некоторые боятся замены, потому что считают, что искусственное будет хуже, чем собственное, натуральное. Считают, что инородное стекловидное тело вызовет изменения, потеряет со временем прозрачность. На самом деле стекловидное тело заменяют на специальный сбалансированный раствор, который имеет определенный, соответствующий физиологическому водно-солевой и кислотно-щелочной баланс, поэтому не вызывает никакой реакции при введении. Данный материал полностью биологически инертен.
Глаз устроен так, что внутриглазная жидкость, которую вырабатывают клетки цилиарных отростков, постоянно обновляется. Она омывает все внутренние полости глаза и затем через переднюю камеру всасывается в сосудистую систему и уходит из глаза с общим кровотоком. Искусственное стекловидное тело подобно физиологическому раствору всасывается в кровь и уже через сутки полностью рассасывается и заменяется собственной внутриглазной жидкостью. Внутри глаза не остается никаких химических соединений.
Деструкция стекловидного тела может возникать после кровоизлияний, воспалений, при увеитах и возрастных изменениях.
Если удалить помутневшее стекловидное тело, то прозрачность внутри глаза фактически гарантирована.
Когда плавающие мушки, волокна, запятые и другие помутнения влияют на качество зрения и жизни пациента, вызывают дискомфорт, профессиональные сложности, когда он с большим зрительным трудом и под постоянным напряжением вынужден работать, то следует сделать операцию. Витрэктомия проводится через минимальные проколы – около 0,3 мм. Операция практически безопасна, т. к. не затрагивает никаких других структур глаза.
В мое отделение в Институт Фёдорова попала молодая пациентка 23-х лет. Один ее глаз практически ослеп из-за диабета, на второй глаз зрение стремительно снижалось и уже упало до 40–50 %. Девушку мы оперировали с моим учителем Ярославом Иосифовичем Глинчуком – он меня научил всему, что касается диабетических осложнений. Операция шла в несколько этапов. Сначала удалили стекловидное тело, затем ввели жидкость – перфторан.
Сотрудники Института Фёдорова первыми в России стали использовать это соединение для операций на стекловидном теле и сетчатке. Вещество было интересно тем, что имело большой вес, большую молекулярную массу, оно весило больше, чем свинец. Перфторан полностью биологически инертен, не смешивается ни с кровью, ни с другими растворами. Из-за своей тяжести он более эффективно расправлял сетчатку при оперативных вмешательствах. Его вводят на короткий срок – 10–12 дней, не больше. Данная жидкость, удерживая давление и натяжение оболочек внутри глаза, не давала возникать новым кровотечениям и утечке крови внутрь глаза, и на ее фоне быстрее рассасывались старые кровоизлияния.
После 10–12 дней мы удалили перфторан и вместо него ввели силикон. В итоге на одном глазу мы сохранили зрение порядка 80–90 %, но второй, с остаточным зрением, нам не удалось поправить из-за далеко зашедшей стадии диабетической деградации сетчатки. Главное, мы стабилизировали этот процесс, расправили отслойку сетчатки и затем прикрепили ее лазером. Результат у девушки остался на долгие годы, но этому также способствовало лечение у грамотного эндокринолога и нормализация уровня сахара в крови.
Сосудистые заболевания сетчатки
Заболевания центрального отдела сетчатки – центральная дистрофия сетчатки, отёк сетчатки, кровоизлияния в сетчатую оболочку и в стекловидное тело – имеют сосудистую природу и, как правило, вызваны такими серьезными патологиями, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, нарушение проницаемости стенки сосудов при системных заболеваниях и болезнях крови. Часто сосудистые изменения сочетаются с воспалительной реакцией. Например, когда происходит тромбоз сосудов сетчатки, офтальмолог наблюдает не только дефект проходимости сосуда, но и отек окружающих тканей. При тромбозе перестает правильно функционировать кровоток, возникает отёк, в сетчатку попадают элементы крови, которые вызывают воспаление. Поэтому офтальмологи лечат не только тромбоз, восстанавливая и регулируя кровоток, но и проводят противовоспалительное и противоотечное лечение.
Тромбоз можно сравнить с инсультом или инфарктом, только это происходит не в головном мозге или сердце, а во внутренних оболочках глаза. В зависимости от того, какой сосуд пострадал, в каком месте, какого характера и величины тромб, будет зависеть результат лечения.
При тромбозе вен сетчатки зрение пропадает частично, и его можно восстановить, если быстро начать лечение, направленное на рассасывание тромба и восстановление кровотока. Но полностью зрение все равно уже не вернешь, потому что сетчатка без питания страдает, возникает ее отек и развивается атрофия. Изолированный тромбоз вен сетчатки встречается редко. Как правило, он развивается на фоне других заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет, системные васкулиты, заболевания, сопровождающиеся повышенной вязкостью крови. Тромбоз вен сетчатки, как правило, развивается в течение нескольких часов и проявляется внезапным ухудшением зрения на одном глазу. Этому могут предшествовать периодические затуманивания зрения и тупые боли в глубине орбиты.
Лечение нужно начинать немедленно и проводить под контролем врача-офтальмолога, терапевта, невролога, эндокринолога. Оно направлено на восстановление кровотока в пораженной вене, рассасывание кровоизлияний, уменьшение отека и улучшение питания сетчатки.
При окклюзии центральной артерии сетчатки происходит нарушение кровотока в результате эмболии или тромбоза. Если тромбируется центральная артерия сетчатки, то глаз слепнет буквально в течение нескольких минут, и потом зрение вернуть практически невозможно. До этого могут беспокоить кратковременная преходящая слепота, появление искр, мелькание, «выпадение» участков поля зрения. Это заболевание – показание для госпитализации по скорой. Лишь экстренная терапия в некоторых случаях дает шанс частично восстановить зрение.
Кровоизлияния в сетчатку
Также частое осложнение при общих хронических заболеваниях, связанных с сосудистыми нарушениями. Кровоизлияния бывают под сетчатку, в разные слои сетчатки и в стекловидное тело – когда лопается стенка какого-то сосуда, и кровь попадает или проникает между слоями сетчатки (интраретинальное кровоизлияние). В зависимости от места локализации излитой крови в тканях и ее объема врач выберет консервативное или хирургическое лечение.
Чтобы не допустить кровоизлияния в глаз, нужно заниматься лечением основного заболевания: гипертонии, диабета, атеросклероза и т. д. Прежде всего нормализовать давление, уровень сахара в крови и уровень холестерина. Следить за общим физическим состоянием, нагрузкой, питанием, сном и уровнем повседневного стресса. От всего этого сильно зависит крепость и здоровье сосудов. Не бывает кровоизлияний в стекловидное тело и сетчатку при нормальных сосудах и артериальном давлении.