МЫ ПОСТОЯННО БЫЛИ ПРИ ДЕЛЕ И ЧАСТО ПРОВОДИЛИ ОПЕРАЦИИ В КАСКАХ И БРОНЕЖИЛЕТАХ, ПОКА БАЗУ ОСЫПАЛИ СНАРЯДЫ. ОПЕРАЦИОННАЯ НАШЕГО ПОЛЕВОГО ГОСПИТАЛЯ ПОРОЙ НАПОМИНАЛА ПОДСОБКУ МЯСНОЙ ЛАВКИ.
То, насколько напряженной была эта миссия, наглядно продемонстрировал один кошмарный день. В моей комнате сломался кондиционер, и я перебрался в другую, расположенную по соседству с жилым корпусом, где размещался наземный состав Королевских ВВС. В тот день, 19 июля 2007 года, я зачем-то возился в своей комнате с фотоаппаратом, как вдруг раздался сигнал тревоги. У меня до сих пор хранится фотография момента попадания большого минометного снаряда в соседний жилой корпус. В тот день уже было совершено по меньшей мере полдюжины неприцельных обстрелов, но, к счастью, никто не пострадал и в госпитале было довольно спокойно. Когда же приземлился минометный снаряд, я уже знал, что потери будут огромными. Старшие рядовые авиации[47] Мэтью Колуэлл, Питер Макферран и Кристофер Дансмор погибли на месте, многие другие получили ранения. Мой пейджер затрезвонил, и я поспешил в приемный покой.
Начали быстро поступать пострадавшие. Один был тяжело ранен в руку: все кости вокруг локтя были раздроблены, равно как и мягкие ткани, включая мышцы, нервы и артерии. Его реанимировали, и мы с хирургом-ортопедом занялись его случаем. На войне хирург-ортопед разбирается с костями, в то время как хирург общей практики занимается мягкими тканями. Я был уверен, что получится восстановить кровеносные сосуды. Рядовой[48] потерял значительную часть мышц руки, но я не сомневался, что все равно смогу вернуть насыщенную кислородом кровь обратно в руку, выполнив артериальное шунтирование.
Главной проблемой было то, что нервы были сильно повреждены, а кости значительно разрушены. Я хотел спасти ему руку, но хирург-ортопед настаивал на ампутации. У обоих вариантов были свои плюсы и минусы, и идеального решения попросту не нашлось, однако хирург всегда стремится сделать для своего пациента все возможное. Ситуация зашла в тупик, и атмосфера стала стремительно накаляться. За операционным столом разгорелся ожесточенный спор по поводу того, как следует поступить с пациентом. Мы никак не могли прийти к единому мнению, а анестезиолог тем временем все больше переживал, поскольку пациент потерял изрядное количество крови.
В конце концов хирург-ортопед победил, и мы ампутировали руку. Наверное, такое решение было правильным: все нервы были повреждены, и потребовалась бы операция по их пересадке, успех которой не гарантирован. Скорее всего, его еще долго мучили бы сильнейшие боли, а кисть и предплечье могли остаться полностью парализованными. Как бы то ни было, старший рядовой Джон-Аллан Баттерворт завоевал три серебряные медали по велоспорту на Паралимпийских играх 2012 года в Лондоне и золотую медаль на Играх 2016 года в Рио-де-Жанейро, а также собрал тысячи фунтов стерлингов на благотворительность.
Хоть иногда у меня и расходились взгляды с коллегами, опыт оказания экстренной помощи в армейских условиях стал настоящим откровением. Война уже давно признана двигателем технического прогресса: в попытке заполучить преимущество над врагом воюющие страны вкладывают огромные ресурсы.
ВМЕСТЕ С ТЕМ ЕСТЬ И ДРУГИЕ, БОЛЕЕ БЛАГОПРИЯТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ, ОДНИМ ИЗ КОТОРЫХ СТАЛО РАЗВИТИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ ВО ВРЕМЯ ВОЙН В ИРАКЕ И АФГАНИСТАНЕ, ПОЛУЧИВШЕЙ НАЗВАНИЕ КОНТРОЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
Чем больше я узнаю о человеческом теле, тем больше поражаюсь механизмам его работы. Вся суть крови – в обеспечении жизненно важных органов кислородом, и при значительной кровопотере организм теряет способность обеспечивать их необходимым его объемом, из-за чего органы начинают отказывать. Все клетки организма нуждаются в кислороде для выработки тепла – этот процесс называется аэробным дыханием. При недостатке кислорода клетки не в состоянии производить энергию, и температура тела падает. Попутно также происходит выделение молочной кислоты, которая, в свою очередь, повышает кислотность крови. Для всех химических реакций в нашем организме требуется нормальная температура и нейтральная кислотность. Таким образом, в результате большой кровопотери человек становится холодным, а кровотечение усиливается, поскольку отвечающие за свертывание крови ферменты перестают выполнять свои функции. Холодная и кислая кровь, помимо прочего, губительно воздействует на сердце, которое теряет производительность, в результате чего в органы поступает еще меньше кислорода.
Теперь нам известно, что при поступлении пострадавшего с огнестрельным или осколочным ранением первым делом необходимо попытаться устранить губительные последствия кислородного голодания тканей. Сочетание гипотермии (переохлаждения), коагулопатии (нарушения способности крови к свертыванию) и ацидоза (повышенной кислотности) называют триадой смерти при травме. Если как можно быстрее не избавиться от этих проблем, пациента практически наверняка ждет неминуемая смерть.
Исследования показали, что примерно у тридцати процентов раненых, потерявших к моменту поступления в полевой госпиталь значительное количество крови, уже наблюдается гипотермия и коагулопатия. Чрезвычайно важно понимать, что эти пациенты уже стоят на пороге триады смерти. Хирургическая методика контроля повреждений, по сути, представляет собой временную меру. Необходимо определить источник кровотечения и быстро его остановить, в то время как с помощью пластиковых трубок, называемых шунтами, восстанавливается кровоток в руках и ногах, если повреждены артерии. Таким образом, время нахождения пациента на операционном столе для оказания первоначальной хирургической помощи значительно сокращается, и его можно быстро доставить в палату интенсивной терапии, чтобы согреть. После стабилизации состояния пациента можно вернуть в операционную для проведения хирургического вмешательства, например восстановления кровотока с помощью венозных трансплантатов или реконструкции кишечника, на что нужно немало времени.
Во время войн в Ираке и Афганистане принципы хирургии контроля повреждений были выведены на новый уровень – за счет постоянной практики эти методики постоянно совершенствовались. Важным достижением стала так называемая реанимация с контролем повреждений, включающая переливание подогретой крови взамен потерянной, что позволяет свести к минимуму негативный эффект из-за переохлаждения и нарушения свертываемости крови. В настоящее время эти методики взяты на вооружение всеми крупными травматологическими центрами развитых стран.
На военной базе «Кэмп Бастион» в Афганистане, куда я отправился работать летом 2010 года во время операции «Херрик», за два месяца через нас прошли более тысячи пациентов с тяжелыми травмами. Благодаря слаженной работе медиков, каждый из которых точно знал свою задачу, включая проведение операций и реанимации с контролем повреждений, госпиталю удалось добиться невероятных результатов: девяносто восемь процентов всех пациентов с огнестрельными ранениями и обширными травмами, нанесенными самодельными взрывными устройствами, выжили. Это было выдающимся достижением, потому что у некоторых пострадавших были ужасные ранения, такие как полная потеря обеих ног, а в некоторых случаях еще и одной из рук – так называемая тройная ампутация.
Случай, с которым я столкнулся в середине поездки, наглядно показал, насколько качественную медицинскую помощь оказывали в «Кэмп Бастион». На протяжении всей войны здесь работали бригады гражданских контрактников, поставлявшие военным сложное электрооборудование. Один из этих контрактников получил пулевое ранение близ Лашкаргаха, что примерно в сорока пяти километрах от «Кэмп Бастион». Группа экстренного медицинского реагирования приняла вызов, и на место был отправлен транспортный вертолет «Чинук». На борту находилось два пилота, анестезиолог-консультант, консультант неотложной помощи и несколько медсестер, а также артиллерийский расчет Королевских ВВС, обеспечивавший огневую поддержку.
Этого рабочего подстрелил талибский[49] снайпер. Когда экипаж до него добрался, он был в ужасном состоянии. Во время транспортировки на базу у него остановилось сердце, и потребовались литры донорской крови. Мы получили код «оп. вампир», означавший, что пациенту начали переливать кровь по дороге в больницу. Обычно этот код означает, что пациента по прибытии доставят сразу в операционную без проведения компьютерной томографии. Я был готов и ожидал его вместе с анестезиологами, операционными ассистентами и другими всевозможными помощниками, готовыми в любую секунду взяться за дело. Двери операционной распахнулись, и рабочего, которому не переставали проводить непрямой массаж сердца и переливать кровь, занесли внутрь. Мы подготовили множество пакетов с кровью и все необходимое, чтобы максимизировать шансы на выживание.
Он был ранен чуть выше пупка. Врач неотложной помощи, находившийся в вертолете, провел вторичный осмотр и крикнул мне, что справа от позвоночника имеется и выходное отверстие. Это было сквозное огнестрельное ранение, нанесенное высокоскоростной пулей. Времени выяснять что-либо не было, оперировать нужно было немедленно. Я сделал длинный лапаротомный разрез[50] от нижнего края грудины до лобка. Из его брюшной полости хлынули литры крови. Инфузионные помпы закачивали в него кровь через большие канюли в руках, еще одна была в шее. Обычно в подобной ситуации следует как можно быстрее обложить брюшную полость тампонами, чтобы попытаться остановить кровотечение. У меня, однако, на это не было времени – нужно было как можно скорее «перекрыть кран». Сделать я это мог двумя способами: либо вскрыть грудную клетку и установить зажим на дистальную[51] грудную часть аорты, либо как можно быстрее пробраться вниз, чтобы нащупать аорту пальцами под диафрагмой и прижать ее, словно садовый шланг, к нижнему грудному позвонку. Оказавшись в брюшной полости, я остановился на втором варианте. Я велел ассистенту, командиру эскадрильи