дверь, передо мной предстало страшное зрелище: мертвые тела были навалены друг на друга. Я никогда не видел ничего более ужасающего. Не знаю, хотел он меня шокировать или же просто наглядно показать, насколько опасным было это место.
Затем мы осмотрели остальную больницу. Оказалось, что были еще две бригады волонтеров, и я забеспокоился, удастся ли нам сработаться. Порой приходится довольно непросто, когда на месте уже развернуты другие хирургические бригады с собственными взглядами и методами работы. А в «Аль-Хикме», как это часто бывает в зонах военных действий, многие из местных старших хирургов уже уехали, опасаясь за свои семьи и имея возможность сбежать. Как это потом было и в Сирии, здесь остался лишь младший персонал, которому не хватало опыта травматологической хирургии. До войны Ливия была относительно мирной страной, и они иногда сталкивались с тупыми травмами, полученными в автомобильных авариях и прочих несчастных случаях, но никогда прежде не видели ранений, с которыми были вынуждены иметь дело теперь.
Палаты были забиты под завязку. Мы прошли в отделение интенсивной терапии, где, узнав, что я сосудистый хирург, один из врачей поинтересовался моим мнением о человеке с простреленным левым коленом. Пациента уже прооперировали, и на колене у него стоял внешний фиксатор. Как оказалось, хирург подготовил сосуды, чтобы обойти поврежденные артерию и вену. По сравнению с правой левая нога пациента была бледной и холодной; икра сильно распухла, и он испытывал сильную боль. Раненый провел в операционной восемь часов.
Отправляясь в зону боевых действий, я беру с собой определенное количество собственного снаряжения: хирургические халаты и маски, очки с четырехкратным увеличением, которые помогают мне оперировать на крошечных кровеносных сосудах и кожных лоскутах, используемых в пластической хирургии. Я беру с собой налобный фонарь, чтобы продолжать работать, если отключатся генераторы или погаснет свет, – кроме того, он помогает лучше разглядеть рану изнутри. Еще я беру с собой фетальный допплер – аппарат, позволяющий прослушивать кровоток в мелких периферических сосудах, когда в артериях недостаточно давления для появления пульса. Все это я вожу с собой в большом потрепанном старом чемодане.
Я достал свой фетальный допплер, чтобы прослушать периферийные сосуды пациента. Насколько я мог судить, в его ноге кровоток полностью отсутствовал. Кроме того, я обратил внимание, что не было проведено фасциотомии, а при повреждении сосудов она играет очень важную роль. Мышцы на ноге покрыты плотной стягивающей оболочкой, фасцией. Она чем-то напоминает жесткую пластиковую пленку. Когда рука, нога или любая ткань в организме длительное время лишена доступа крови, клетки и мышцы перестают нормально работать и начинают набухать. Эта проблема решается фасциотомией – рассечением плотной ткани, окружающей мышечную ткань. Операция относительно проста, но выполнить ее нужно правильно, иначе пациент обречен на потерю ноги.
Осмотрев пациента, я сообщил врачу интенсивной терапии, что – хоть и могло быть уже поздно – необходимо провести фасциотомию, в противном случае ампутации не избежать. Я поинтересовался, кто из хирургов занимался лечением этого человека, на что он пожал плечами и ответил: «Мы на войне. Неважно, кто этим занимался и где он сейчас, самое главное – помочь пациенту». Разумеется, он был совершенно прав, но, имея опыт общения с невероятно заносчивыми хирургами, как на родине, так и в полевых условиях, я решил, что лучше спросить заранее.
В считаные минуты пациента прикатили в операционную, в то время как я нашел Майка, американского хирурга, и рассказал ему о том, что собираюсь сделать. Он согласился с необходимостью операции и сказал, что будет ассистировать. Когда мы обрабатывали руки, раздались сердитые крики на арабском. Майк продолжил мыть руки, а я остановился и обернулся. Передо мной стоял хирург, изначально лечивший пациента, – он был в бешенстве. Это был египетский врач лет тридцати пяти, он потребовал, чтобы я представился. Я ответил, что я сосудистый хирург – консультант из Великобритании, работающий на «Врачей без границ», и прибыл сегодня вместе с другими врачами. Он настаивал, что я не имею права оперировать этого пациента, и попросил меня покинуть операционную. Обстановка накалялась.
Подобные ситуации требуют искусного дипломатического подхода. Как бы ты ни был потрясен плохой работой коллеги, необходимо оставаться спокойным и вежливым. Понимая, что жизнь пациента под угрозой, я был зол и обеспокоен – мое сердце забилось быстрее, и я почувствовал, как встают дыбом волосы на руках. Вместе с тем для меня это было не впервой, и я знал, что лучшее решение – это попытаться выйти из ситуации с улыбкой.
– Прежде чем я покину вашу операционную, – ответил я, – не могли бы вы быть так любезны показать, что будете делать с бледной ногой этого пациента. Мне было бы крайне интересно познакомиться с вашей методикой работы.
Он посмотрел на ногу, не в состоянии отрицать, что у пациента проблемы с кровообращением, и крикнул медсестре, чтобы она сняла повязку. Он собирался оголить сосуды и показать нам, что пересаженная им вена работает. Закончив, он с ликующим видом повернулся ко мне, предлагая взглянуть. Кровеносные сосуды вокруг колена действительно работали на ура, но он оставил артерию открытой, и она была обречена на заражение, которое привело бы к разрушению соединения между артерией и пересаженной веной. Пациент, скорее всего, истек бы кровью из-за вторичного кровотечения.
– Почему нога до сих пор белая? – спросил я.
– Еще порозовеет, – только и нашелся он что ответить.
Тогда я решил предложить ему провести фасциотомию, потому что нога была слишком опухшей. Никогда не забуду его реакции – он стал пунцовым от злости и закричал:
– Я никогда не провожу фасциотомию!
Меня так и подмывало ответить: «Что ж, теперь проводишь» – и врезать ему по лицу, но пришлось поставить интересы пациента на первое место. Я стал сверлить его взглядом, соображая, как далеко придется зайти. Расправив плечи, я твердо, но спокойно сказал:
– Очень сожалею, но я хирург-консультант, и у меня намного больше лет опыта, чем у вас. Я считаю, что фасциотомия необходима, и собираюсь ее провести.
Я попросил подать мне скальпель и сделал два длинных разреза по обе стороны ноги, рассек подкожно-жировую клетчатку, чтобы добраться до фасции, и провел операцию. Увы, часть мышц уже омертвела, и я показал их своему несдержанному коллеге, сказав, что теперь ему придется обсудить с пациентом, когда тот проснется, ампутацию выше колена. Мы закончили операцию в полной тишине, и, когда я перевязал ногу, хирург ушел – больше я никогда его не видел.
Этот неприятный инцидент дал общее представление о том, что ожидает в «Аль-Хикме» нашу группу волонтеров из «Врачей без границ». Остаток того первого дня я прогуливался вокруг, чтобы посмотреть, что творится в операционных и шатре, где сортировали раненых. Этот шатер был обставлен различным оборудованием, включая аппарат УЗИ и переносные рентгеновские установки, и готов к работе, ждать которой долго не пришлось.
Мы услышали вдалеке приближающийся вой сирен машин скорой помощи. Внезапно в шатре все пришло в движение – в ожидании многочисленных потерпевших сюда прибыли десятки людей. У входа толпились врачи с эмблемами Международного медицинского корпуса, другие были в красных рубашках итальянской гуманитарной неправительственной организации EMERGENCY[67], а многочисленные ливийские студенты-медики стояли с каталками наготове.
Мы с Майком были посреди этой толпы, когда на территорию больницы влетели машины скорой. У некоторых были треснуты лобовые стекла, другие выглядели и того хуже, с обнаженными радиаторами на месте оторванного снарядом капота. Вскоре здесь воцарился полный хаос – перед шатром собралась толпа из более чем двухсот человек. Некоторые были вооружены АК-47 и другими автоматами, и все новые машины скорой помощи проносились через это сборище людей, которые разбегались из-под колес в разные стороны. Стояла оглушительная какофония криков и ревущих сирен. Я схватил Майка за руку и, поскольку мы никого здесь не знали, предложил просто постоять и посмотреть, как они будут со всем справляться.
Было очевидно, что большинство пострадавших подстрелены. Я увидел мужчину с огнестрельным ранением живота, который, как мне показалось, был в сознании, но вскоре его окружило так много людей, что уже невозможно было разглядеть, что там происходит. Второго мужчину доставили с ранением в грудь. Он был без сознания и совершенно бледным, и я подумал, что он, вероятно, уже скончался, но и его быстро загородила толпа.
Шатер стал заполняться новыми пострадавшими. Я протиснулся внутрь, чтобы посмотреть, как они поступят с ранением живота, и увидел, как два хирурга делают очень маленький разрез чуть выше пупка. Из брюшной полости хлынула кровь, которую они стали замещать жидкостью, напоминающей физиологический раствор. К отсасывающему аппарату была присоединена трубка, болтавшаяся без дела. Этот парень умер на каталке у меня на глазах, но я не мог подойти ближе: передо мной рядами стояли люди. Затем хирурги переключились на человека с ранением в грудь и попытались провести торакотомию[68]. Я окончательно убедился, что он мертв, но один из хирургов – не уверен, был ли он местным хирургом или работал на НПО, – вскрыл ему грудную клетку. Он сделал разрез слишком низко, и толстая кишка вместе с желудком вывалились наружу, в то время как ему делали непрямой массаж сердца. Кровь между тем не текла, поскольку с момента остановки сердца прошло уже много времени.
Еще один мужчина тоже был ранен в грудь. Он истекал кровью и находился в шоковом состоянии, но оставался в сознании и разговаривал. Одно из правил проведения реанимации гласит, что если пациент в сознании и может говорить, артериального давления достаточно для работы мозга, как бы оно ни упало из-за кровотечения. Этот пациент говорил, и ему наложили давящую повязку на верхнюю левую часть груди, рядом с плечом. В большинстве случаев при проникающем ранении груди поначалу достаточно установить дренажную трубку и в зависимости от того, что из нее будет выходить, решать, нужно ли вскрывать грудную клетку, чтобы остановить кровотечение хирургическим путем: в большинстве случаев кровотечение прекращается само по себе, потому что чаще всего это венозное кровотечение из легких или из-за сломанных ребер. В очень редких случаях источником кровотечения оказывается артерия, которую необходимо зашить. Обычно это межреберная артерия, расположенная под сломанным ребром. Пациенты с проникающими ранениями главных кровеносных сосудов, выходящих из сердца, таких как аорта, как правило, попросту не доживают до больницы.