В больницу М1 доставили двух парней, подстреленных в ноги. У обоих посреди бедра были огромные пульсирующие гематомы. Приложив стетоскоп, я услышал характерный шум артериовенозной фистулы – образованного пулей соединения между артерией и веной, подобно той, что была у парня с ранением в шею, которого я оперировал многие годы назад в Боснии. Без хирургического вмешательства их обоих ждал отказ сердца.
Вместе с Абдулазизом мы прооперировали первого парня. Пережав кровеносные сосуды ниже и выше ранения, мы рассекли гематому, и из-под кожи хлынула кровь.
ОТДЕЛИВ АРТЕРИЮ ОТ ВЕНЫ, МЫ ЗАШИЛИ ВСЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ. ПАЦИЕНТ ПОЛНОСТЬЮ ПОПРАВИЛСЯ И ДВА ДНЯ СПУСТЯ ПОКИНУЛ БОЛЬНИЦУ.
Второму парню было лет пятнадцать, и у него также образовалась фистула с большой ложной аневризмой посредине бедра. Абдулазиз, которому мои уроки по сосудистой хирургии принесли огромную пользу, предложил отвезти мальчика в больницу М10, чтобы работающие там хирурги также могли научиться чему-то новому.
Мы отправились в путь на машине скорой, за рулем которой сидел Або Абдо. Пациент улыбался мне в приятном предвкушении того, что его ногу приведут в порядок, избавив от боли.
По прибытии в больницу М10 я вкратце объяснил местной бригаде, что и как именно я собирался сделать. У него был довольно низкий уровень гемоглобина, а поскольку операция предстояла на артерии, я попросил подготовить кровь для переливания. Одна из медсестер взяла образец, чтобы определить группу крови. К тому времени как мальчик оказался под наркозом, у операционного стола собрались пять или шесть хирургов, включая Аммара.
Я осторожно сделал разрез на бедре мальчика и изолировал вену и артерию выше и ниже гематомы. Мы обсудили необходимость предотвратить свертываемость крови при пережатии кровеносных сосудов. Я попросил ввести ему пять тысяч единиц антикоагулянта гепарина, и мы подождали несколько минут, чтобы препарат распределился по организму. Затем я поставил зажимы и передал скальпель одному из хирургов, попросив его разрезать крупный кровеносный сосуд. Он сделал это с энтузиазмом, но имел неосторожность задеть один из зажимов на артерии – он упал на пол, и из нее хлынула кровь. Мы в панике стали пытаться перекрыть артерию, пока он не истек кровью. За несколько минут он потерял около литра крови, и я попросил достать пакет для переливания из хранилища, в роли которого выступал старый холодильник.
КРОВИ ВЕЧНО НЕ ХВАТАЛО – У НАС БЫЛО, НАВЕРНОЕ, ВСЕГО ПО ДВЕ ЕДИНИЦЫ КАЖДОЙ ГРУППЫ.
Пока мы ждали, я решил взять длинную подкожную вену из другой ноги мальчика, чтобы использовать ее в качестве шунта в обход гематомы на поврежденной ноге. Когда и это было сделано, мы все еще ждали пакет с кровью. Казалось, мы прождали очень долго, пока наконец принесли кровь и начали переливание.
Примерно полчаса спустя ситуация начала выходить из-под контроля. У парня начал кровоточить каждый разрез – не только на ноге с аневризмой, но и на ноге, из которой я взял подкожную вену. Я ничего не мог понять. Я спросил анестезиолога, услужливого старшего коллегу, по поводу гепарина – может, он случайно ввел 50 000 единиц вместо 5000? Он показал мне пузырек, подтвердив, что дал нужную дозу. Тем временем ситуация на операционном столе стала критической – у парня сочилась кровь из каждого капилляра, к которому мы прикасались. Это напоминало фильм ужасов: кровь шла отовсюду. Ему еще нужна была донорская кровь, причем как можно быстрее. На смену спокойной, размеренной атмосфере учебной операции пришел один из тех кошмаров хирурга, когда все начинает идти наперекосяк, стремительно выходя из-под контроля.
Шел уже восьмой час операции, которая обычно занимает не больше двух, а мне до сих пор не удавалось остановить кровотечение. В конце концов мы закончили. Хотя формально операция и была успешной, для каждого из нас это был весьма неприятный опыт. Мы с Аммаром спустились, чтобы поговорить с отцом мальчика, который был на удивление спокоен. Он сказал нам, что во время обстрела потерял двух сыновей и теперь был уверен, что Бог защитит его единственного оставшегося в живых ребенка.
Измотанные, мы отправились спать, но рано утром я встал и стал ждать, пока проснется Аммар. Мне не терпелось проведать того мальчика. В восемь утра мы с Аммаром приехали из М1 в М10 и прямиком направились в палату интенсивной терапии. Зрелище было ужасное. Наш пациент был синего цвета. Он был в таком плохом состоянии, что не имел сил снять кислородную маску. У него полностью отказали почки, перестав выделять мочу – вместо нее в мочеприемнике была концентрированная темная, почти черная, жидкость. Осмотрев его, к своему ужасу, я обнаружил, что даже от трубки капельницы, на которой он лежал, на его коже остался повторяющий ее форму синяк. Что же произошло? Я ломал голову, и Аммар предположил, что у мальчика могла быть трансфузионная реакция – должно быть, ему перелили кровь не той группы.
Я был потрясен и спустился в операционную, чтобы попытаться найти его карточку для определения группы крови.
У каждого из нас одна из четырех групп крови: A, B, AB или O. У людей с кровью группы А к эритроцитам привязан белок под названием А-антиген (антиген – это частица, способная вызывать иммунный ответ). В крови группы B содержится B-антиген, а в крови группы АВ присутствуют оба антигена, в то время как в крови группы O нет ни того ни другого.
Циркулирующая кровь доставляет питательные вещества и кислород к клеткам организма, унося углекислый газ и продукты внутриклеточного обмена. Кровь состоит из плазмы, в которой плавают видимые только под микроскопом элементы крови: эритроциты, или красные кровяные тельца; лейкоциты, или белые кровяные тельца; а также тромбоциты. Тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови – благодаря им кровотечение после полученной травмы со временем останавливается. Лейкоциты борются с инфекционными заболеваниями, активируя иммунный ответ. Помимо этих клеток, плазма несет в себе антитела, которые атакуют антигены и разрушают их. Каждому антигену соответствует свое антитело. В крови группы О на поверхности эритроцитов отсутствуют антигены, поэтому ее можно переливать пациентам с любой группой крови, поскольку новая кровь не станет провоцировать иммунный ответ. По этой причине пациентов с кровью группы O называют универсальными донорами – такой кровью стараются запасаться в хранилищах на экстренный случай.
Если же человек с группой O получит кровь любой другой группы, антитела в его плазме примутся атаковать антигены на поверхности ее эритроцитов, которые начнут слипаться, а затем – лопаться. При разрыве из эритроцитов высвобождается не только гемоглобин, но и многие другие соединения, на которые расходуются все участвующие в свертывании белки, содержащиеся в организме. Образуются микротромбы, которые закупоривают капилляры различных внутренних органов, таких как печень и почки. Такое состояние организма называется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), и ничего хорошего он не предвещает.
Существует простой способ определения группы крови пациента с помощью специальной диагностической карточки, на которую нанесены три небольших круга с антителами. Первый круг содержит антитела А, второй – B, а третий – резус-положительные или резус-отрицательные антитела. Поочередно капнув кровь на каждый из этих кругов, мы можем определить группу крови пациента. У крови группы А будет наблюдаться агглютинация, или слипание эритроцитов, на первом круге (антитела А), но на втором круге ничего не произойдет, и кровь останется жидкой. Таким образом, по тому, на каком круге кровь начнет слипаться, можно определить ее группу.
Я позвал Аммара с собой, чтобы он проверил имя мальчика на арабском. Мы принялись шарить в мусорных ведрах, оставшихся с прошлого вечера, – к счастью, их еще не успели опорожнить. Примерно через час нам удалось найти его карточку. Его кровь капнули на диски с антителами, и на всех она осталась жидкой, что указывало на группу О с отрицательным резусом. Мы проверили, какую кровь ему дали, и я с ужасом обнаружил, что мальчику перелили кровь группы АВ. Должно быть, тот, кто проверял его кровь, ошибочно решил, будто наличие агглютинации означает, что кровь совместима, а не наоборот. Это объясняло и задержку: лаборант не был до конца уверен, как интерпретировать результаты.
Мальчик стал жертвой ужасной трансфузионной реакции. Мало того что ему дали две единицы крови AB, так потом еще и перелили несколько единиц крови О. Если бы ему дали только кровь группы О, с ним все было бы в порядке и он не страдал бы от последствий так называемой АВО-несовместимости, которая приводит к неконтролируемому кровотечению.
Я был совершенно подавлен – из-за столь банальной ошибки мальчик теперь умирал у меня на глазах, и я чувствовал себя полностью за это ответственным.
Если бы меня там не было, ему не стали бы проводить эту операцию, и он бы не умер, как это случилось вскоре. Видеть боль в глазах его отца было невыносимо, и, пока Аммар говорил с ним на арабском, я только и мог, что держать его за руку и смотреть, как он заливается слезами, полностью сохраняя свое достоинство. В полной тишине мы поехали обратно в больницу М1. Я пошел в нашу комнату и, как бы Аммар ни пытался меня утешить, уверяя, что в этом не было моей вины, принялся безутешно рыдать.
Думаю, это была совокупная реакция на все ужасы идущей вокруг нас войны. Безжалостные снайперы расстреливали молодых людей, в то время как неопытные работники больницы изо всех сил пытались сделать все возможное в этих чрезвычайно тяжелых условиях, порой допуская фундаментальные ошибки, которые стоили людям жизней. Мне было так паршиво, что я решил, что следует возвращаться домой, – тяжесть произошедшей трагедии оказалась попросту не по плечу. Случись подобное в Великобритании, это повлекло бы за собой неминуемую череду затяжных судебных разбирательств – возможно, кого-то даже признали бы виновным в причинении смерти по неосторожности и упекли бы в тюрьму. В Национальной службе здравоохранения предусмотрено множество проверок, чтобы не допустить подобных оплошностей, но как у меня на родине, так и во всем мире люди раз за разом совершают ошибки, приводящие к человеческим жертвам. То, что мы находимся в зоне боевых действий, не освобождает нас от ответственности. Чувство вины за случившееся – это то бремя, которое я буду нести до конца своих дней.