Собственно волосяная луковица состоит из двух частей, которым соответствуют два типа опухолей.
• Матрикс состоит из эпителиальных клеток и в форме полумесяца охватывает центральную часть. Это строение повторяют такие опухоли, как пиломатриксома, меланоцитарная матрикома.
• В центре находится сосочек, который состоит из мезенхимальных клеток и окружен слоем фолликулярных герминативных эпителиальных клеток. Этой структуре соответствуют трихоэпителиомы, трихобластомы[618].
Пиломатриксома (ее другое название – кальцифицирующаяся эпителиома Мальербе) – это доброкачественная опухоль из матрикса волоса. Она считается очень редкой, но, вероятно, встречается чаще, чем предполагалось ранее. Пиломатриксомы составляют менее 1 % (по некоторым данным, 0,12 %) от всех доброкачественных новообразований кожи[619][620][621]. Наиболее распространены такие опухоли у детей и молодых людей.
Пиломатриксома выглядит как единичный плотный безболезненный узелок под кожей. Она растет очень медленно, обычно заметить существенное увеличение размеров можно только через несколько месяцев или лет. Встречаются и множественные опухоли, обычно при таких патологиях, как миотоническая дистрофия, синдром Тернера, синдром Гарднера, синдром Рубинштейна-Тейби, синдром дефицита восстановления конституционального несоответствия.
Рисунок 33. Внешний вид пиломатриксомы[622].
Меланоцитарная матрикома – редкая опухоль с доброкачественным течением, которая содержит много клеток-меланоцитов и сильно пигментирована. Из-за этого ее легко спутать с узловой формой меланомы или доброкачественным разрастанием сосудов – гемангиомой[623].
Пиломатриксная карцинома – это злокачественный вариант пиломатриксомы. Внешне представляет собой безболезненный узел, который чаще всего находится на лице, задней поверхности шеи или спине. Описаны опухоли диаметром от 1 до 10 см, они нередко изъязвляются. Пиломатриксная карцинома относится к локально агрессивным опухолям с низкой степенью злокачественности. Она может прорастать в глубокие слои дермы, ткани, расположенные под кожей, скелетные мышцы, фасции, однако крайне редко распространяется в лимфатические узлы и дает отдаленные метастазы. Описаны случаи рецидива после хирургического лечения – это происходит, если опухоль была удалена не полностью[624][625].
Рисунок 34. Пиломатриксная карцинома.
Трихоэпителиома – доброкачественная опухоль, которая чаще всего находится на лице: в области носа, лба или верхней губы. Она представлена тремя основными разновидностями.
• Спорадическая – она выглядит как единичный узелок телесного цвета диаметром 2–8 мм.
• Множественная семейная трихоэпителиома представлена множеством опухолей, которые расположены главным образом на лице. Зачастую это проявление наследственного синдрома Брука-Шпиглера, при котором возникает поломка в гене CYLD. Этот ген – супрессор опухолевого роста и кодирует белок, который играет роль в регуляции иммунных реакций и воспаления. Синдром Брука-Шпиглера наследуется по аутосомно-доминантному принципу: если он есть у одного из родителей, то передастся половине потомства. Но у мужчин эффекты гена проявляются слабее, поэтому заболевание чаще встречается у женщин.
• Десмопластическая трихоэпителиома (другое название – склерозирующая эпителиальная гамартома) – специфическая форма заболевания. Проявляется в виде бляшки красного цвета с углублением в центре, которая медленно увеличивается со временем и может достигать 1 см в диаметре.
Трихобластома – редкая доброкачественная медленнорастущая опухоль. Она происходит из фолликулярных герминативных клеток. Чаще всего такое новообразование находится на лице или волосистой части головы, но может также локализоваться в области шеи, половых органов, заднего прохода, на коже туловища и конечностей. Выглядит трихобластома, как четко очерченный узелок. Она бывает разных цветов – от телесного до коричневого или сине-черного. Часто опухоль выглядит, как базальноклеточный рак, и из-за этого бывает сложно установить правильный диагноз. Чаще всего трихобластома возникает у людей в возрасте 40–60 лет, но может быть диагностирована и в другом возрасте. Она может развиваться спорадически, как проявление наследственного заболевания или внутри доброкачественного кожного невуса (родинки).
Рисунок 35. Внешний вид трихобластомы.
Как правило, трихобластома ведет себя, как доброкачественное новообразование. В очень редких случаях она способна трансформироваться в один из трех вариантов злокачественных опухолей (такие случаи описаны у пожилых людей).
• Трихобластная карцинома развивается из эпителиальной ткани.
• Трихобластная саркома развивается из мезенхимальных клеток. Она встречается намного реже по сравнению с карциномой, описано всего лишь несколько случаев.
• Трихобластная карциносаркома – это сочетание двух предыдущих вариантов.
Обычно злокачественную опухоль диагностируют после того, как у человека внезапно начала расти трихобластома, которая до этого существовала много лет.
Опухоли с панфолликулярной дифференцировкой
Разные типы клеток могут встречаться во многих опухолях волосяных фолликулов, описанных выше, однако во всех них явно преобладает строение тканей, характерное для тех или иных частей волосяного фолликула. В опухолях с панфолликулярной дифференцировкой – трихофолликуломах – клеточное многообразие выражено очень сильно и присутствует всегда. За счет этого их и выделяют в отдельную группу.
Трихофолликулома – доброкачественная опухоль, которая чаще всего встречается на лице (обычно возле носа) у взрослых людей. Многие исследователи рассматривают ее как специфическую разновидность гамартомы. Трихофолликулома не связана с какими-либо системными или другими кожными заболеваниями, причины ее возникновения неизвестны. Считается, что это результат неправильного развития стволовых клеток кожи. Эти новообразования всегда доброкачественны и не представляют никакой опасности.
Опухоль выглядит как папула или узелок телесного или белесого цвета. В ее центре находится пора или черная точка, из которой выделяется кожное сало, могут расти волосы белого цвета. Чаще всего из-за этих волосков пациенты и обращаются к врачам, чтобы удалить «некрасивую родинку» на лице.
При изучении трихофолликуломы под микроскопом обнаруживают кисту, заполненную фрагментами кератина и волос. В стенке кисты находятся волосяные фолликулы разной степени зрелости и на разных стадиях роста.
Рисунок 36. Киста с волосяными фолликулами в стенках – так выглядит трихофолликулома под микроскопом.
Меланома из волосяных фолликулов
Меланома – одна из самых агрессивных злокачественных опухолей, которая развивается из пигментных клеток-меланоцитов. Чаще всего она возникает на коже, а приводят к ней повреждения в ДНК, вызванные ультрафиолетовым излучением. В последнее десятилетие ученых интересует вопрос, в каких отношениях с меланомой состоят волосяные фолликулы, – этой теме посвящено несколько научных исследований. С одной стороны, в волосяных фолликулах, вероятно, действуют механизмы, защищающие их от распространения меланомы из кожи. В то же время некоторые злокачественные опухоли могут изначально возникать в корнях волос и уже оттуда распространяться в кожу.
4 ноября 2019 года в журнале Nature Communications были опубликованы результаты исследования, проведенного учеными Нью-Йоркского университета, которое показало, что меланома кожи развивается не только из собственных клеток-меланоцитов кожи. Исследователи провели элегантный эксперимент на генетически модифицированных мышах. Они отредактировали гены в стволовых клетках меланоцитов волосяных фолликулов так, чтобы в дальнейшем эти клетки и всех их потомков можно было идентифицировать, куда бы они ни мигрировали.
Когда в стволовых клетках меланоцитов фолликулов возникали мутации, характерные для злокачественных опухолей, эти клетки по-прежнему вели себя, как нормальные: они не начинали бесконтрольно размножаться и никуда не мигрировали. Но ситуация менялась, когда на такие поврежденные клетки воздействовали два белка: эндотелин и WNT. Эти сигнальные белки выполняют различные функции, в том числе усиливают размножение пигментных клеток в волосяных фолликулах и заставляют волосы расти в длину. В итоге стволовые клетки меланоцитов «просыпаются», мигрируют вверх и проникают в верхний слой кожи – эпидермис. Там они размножаются и проникают глубже, в дерму.
Оказавшись в дерме, меланоциты из волосяного фолликула встречаются с местными сигнальными молекулами, и эта встреча заставляет их сильно измениться: они избавляются от маркеров, характерных для клеток фолликулов, и приобретают некоторые признаки нервных клеток, мезенхимальных клеток кожи. В целом их молекулярные характеристики становятся такими же, какие обнаруживаются при меланомах.
Таким образом, происхождение и механизмы развития меланомы могут оказаться сложнее, чем считалось раньше. Авторы открытия предупреждают, что эти данные нужно перепроверить в других исследованиях, и если сделанные выводы подтвердятся, то это, возможно, поможет в разработке новых методов диагностики и лечения[626].
Стволовые клетки волосяных фолликулов: противоопухолевый барьер и источник опухолей
Распространение меланомы из волосяных фолликулов в кожу стало необычной находкой, а вот обратный процесс, когда меланома кожи «врастает» в корни волос, – явление известное и неоднократно описанное. С одной стороны, это не так важно, потому что для выбора тактики лечения не играет большой роли, распространились ли опухолевые клетки на волосяные фолликулы. Но изучение этих процессов может помочь в разработке новых методов борьбы со злокачественными новообразованиями.