Поскольку логотерапия не панацея, нет причин возражать против объединения ее с другими методами, что предлагают такие психиатры, как Ледерманн (с гипнозом){102}, Бацци (с тренингом релаксации по Шульцу){103}, Квильхоуг (поведенческая терапия){104}, Форбуш{105} и Герц (фармакотерапия){106}.
С другой стороны, замечательные результаты парадоксальной интенции невозможно списать только на самовнушение. Многие наши пациенты приступали к лечению парадоксальной интенцией с твердой уверенностью, что это сработать не может, и все же достигли благоприятного результата. Иными словами, они преуспели не столько благодаря самовнушению, сколько вопреки ему. Бенедикт{107} подвергал своих пациентов проверке c помощью набора тестов, чтобы оценить их восприимчивость к внушению. Их внушаемость оказалась ниже средней, но парадоксальная интенция вполне сработала и с этими пациентами.
Герц{108},{109}, Лебцелтерн и Твиди{110},{111} доказали, что парадоксальную интенцию не следует путать с убеждением. Однако я хочу доказать, что в некоторых случаях невозможно перейти к парадоксальной интенции, не поработав сначала с убеждением. Это особенно верно применительно к навязчивой брани, для лечения которой была разработана специальная логотерапевтическая техника{112}.
Большинство авторов, практикующих парадоксальную интенцию, в своих публикациях определяют ее как краткосрочную процедуру, однако Эмиль Гутхейль{113}, покойный издатель American Journal of Psychotherapy, писал: «Мнение, будто устойчивость результатов соответствует продолжительности терапии, – одна из иллюзий ортодоксального фрейдизма». И как писал великий старейшина немецкой психотерапии И. Шульц{114}, это «совершенно безосновательное утверждение, будто после устранения симптома непременно появляется замещающий симптом». Психоаналитик Эдит Вайсскопф-Джоэльсон{115},{116} выразила то же мнение в статье по логотерапии: «Терапевты, ориентирующиеся на психоанализ, – пишет она, – склонны утверждать, будто такими методами, как логотерапия, нельзя достичь существенного улучшения, поскольку патология в “глубинных” слоях останется незатронутой, раз терапевт ограничивается лишь возведением или укреплением защиты. Такие выводы небезопасны. Они могут лишить нас доступа к важнейшим источникам душевного здоровья лишь потому, что эти источники не вписываются в специфические рамки теории. Не следует забывать, что и сами концепции “защиты”, “глубинных слоев”, “адекватного функционирования на поверхности при скрытой патологии” – это теоретические построения, а не эмпирические наблюдения». Результаты, полученные при лечении парадоксальной интенцией, напротив, можно квалифицировать как эмпирические наблюдения.
Другой психоаналитик, Гленн Голлоуэй из государственной больницы Ипсиланти, утверждает, что парадоксальная интенция не разрешает «лежащий в глубине конфликт». Но, говорит он, «это не отменяет возможность использовать парадоксальную интенцию как действенную технику. Мы же не упрекаем хирурга в том, что он не лечит тот самый желчный пузырь, который извлек из больного, – главное, чтобы пациент оправился».
«Так что же в таком случае делает парадоксальная интенция?» – задает самому себе вопрос Лестон Хейвенс{117} с кафедры психиатрии Гарвардской медицинской школы и отвечает «на знакомом языке», то есть в терминах психодинамики: «Пациента поощряют в разрядке запретного импульса, он получает разрешение. Точнее, сдерживающие механизмы упраздняются… То, что рекомендует нам Франкл, безусловно подпадает под старое понятие “модификации «Cверх-Я»”… Врач вмешивается с тем, чтобы обеспечить пациенту более снисходительную совесть. При этом оказываются затронуты стандарты и идеалы пациента. Вместо недостающих идеалов Франкл помогает пациенту обрести новые. Если симптомы пациента связаны с его жесткими и наказующими идеалами, Франкл пытается их модифицировать».
Вот почему многим психоаналитикам удается успешно применять парадоксальную интенцию. Некоторые специалисты в данной области пытаются объяснить этот успех в терминах психодинамики{118}. Другие, как Д. Мюллер-Хегеманн{119}, описывают парадоксальную интенцию как «нейрофизиологически ориентированный подход». Мюллер-Хегеманн пишет, что он «наблюдал в последние годы благоприятные результаты у пациентов, страдающих от фобий, и потому признает большие достоинства парадоксальной интенции». Опять-таки следует заметить, что даже те врачи, кто придерживается иной теории, нежели основные положения логотерапии, включают в свой арсенал парадоксальную интенцию.
Предпринимались попытки прояснить показания для логотерапии. Например, Герц, заместитель главного врача больницы Коннектикут Вэлли, считает парадоксальную интенцию специфическим и эффективным методом лечения фобий и обсессивных состояний. Она «предназначена для краткосрочной терапии острых случаев»{120}. Герц приводит такую статистику: «88,2 % пациентов излечились или продемонстрировали существенное улучшение. Большинство из них были больны длительный срок, вплоть до 24 лет… те, кто проболел несколько лет, нуждаются в годичном курсе c сессиями дважды в неделю, чтобы обеспечить излечение. Более острые случаи, когда симптомы обнаружились несколько недель или месяцев тому назад, отвечают на лечение парадоксальной интенцией за 4–12 встреч с врачом»{121}.
Доктор Герц добавляет: «Понятно, что психиатр после многолетней психоаналитической подготовки склонен относиться к парадоксальной интенции с предубеждением и отвергает ее, даже не испытав»{122}. Несомненно, оппозиция парадоксальной интенции и логотерапии в целом в значительной степени проистекает из эмоциональных источников, таких как верность и послушание секте. Но сектанту следует помнить предостережение самого Фрейда: «Преклонение перед величием гения, несомненно, благое дело, но превыше его должно быть наше преклонение перед фактами»{123}.
И хотя очень важно определить показания для логотерапии и парадоксальной интенции, еще важнее определить противопоказания. Парадоксальная интенция строго противопоказана при психотической депрессии. Для таких пациентов предусматривается специальная логотерапевтическая техника: ее основным принципом является смягчение чувства вины, которым мучается пациент из-за своей тенденции во всем упрекать себя самого{124}. Было бы извращением экзистенциальной психиатрии истолковывать эти самообвинения как признак подлинной вины пациента, «экзистенциальной вины», которая-де и привела к депрессии: это означало бы перепутать причину и следствие. Более того, подобное истолкование доведет в пациенте чувство вины до такого обострения, что возникнет опасность самоубийства. Кстати говоря, логотерапия предлагает специальный тест для оценки риска самоубийства в индивидуальном случае{125}.
Также логотерапия не может предложить этиотропное лечение шизофрении. Но таким пациентам в поддержку психотерапевтических методов рекомендуется логотерапевтическая техника дерефлексии (см. часть I: «В чем смысл «смысла»?»){126}. Том «Современной психотерапевтической практики» (Modern Psychotherapeutic Practice{127}) включает несколько записанных на магнитофон сессий с пациентами, страдающими шизофренией: эти записи демонстрируют использование дерефлексии.
Бертон{128} недавно подтвердил, что «последние пятьдесят лет терапевтическая медицина превращала в фетиш глубинную личную историю пациента. Поразительные исцеления считавшейся необоримой истерии, которые удавались Фрейду, побудили нас искать сходный травматический опыт у любого пациента и превращать инсайты в основное средство исцеления – и мы только-только оправляемся от этого подхода». Но, даже если исходить из предпосылки, что неврозы или даже психозы вызываются той причиной, которую предполагает гипотеза психодинамики, логотерапия все равно будет показана хотя бы как неэтиотропное лечение{129}. Пока в пациенте существует экзистенциальный вакуум, в него будут устремляться симптомы. Вот почему «логотерапевтическая встреча», как считает Крамбо{130}, «продолжается там, где прекращается большинство терапий, в особенности методики, ориентированные на анализ: она утверждает, что, если не установить разумные цели и не добиться приверженности им, вся терапия пойдет насмарку, поскольку патологическая этиология сохранится и симптомы впоследствии возобновятся».
Некоторые авторы{131}