Я согласен со всеми философами и мудрецами, что не надо думать о том, что будет. Согласен и с Иисусом Христом. Он как говорил – завтра будет день – будет и пища. Птички небесные не думают, что будет завтра. Они живут сегодня.
Уже определенные решения приняты и действия предприняты. Все, назад пути нет. Я разбил чашку, ее уже не склеишь. И буду пить воду из горлышка. Нам всем сегодня придутся пить из бутылки.
Как рассказал Карнеги в своей книге про одного человека, которому поставили язву желудка, а тогда еще не было никаких лекарств. И врач сказал ему, что он умирает. Он тогда задумался – что я хочу больше всего? Путешествовать. И он купил билет на пароход. Поскольку врач сказал, что он умрет во время путешествия, то он взял на борт с собой гроб. Он наслаждался поездкой, кушал экзотические фрукты, поправился на 20 кг и не умер!
Что можно сделать в состоянии стресса и неизвестности? Представьте себе самое плохое что-то. Вот не будет хорошей работы, денег. Но ведь можно самим сажать картошку. И когда вы смиритесь. Примите это, то вы станете спокойными как удав. Это защита. Сегодня все строят какие-то сценарии. Не тратьте свои нервы, вдохните, выдохните и всегда есть какой-то вариант.
Только терпение и мобилизация внутренних сил. Первый шок пройдет, мы восстановимся, и все будет хорошо!
Черная желчь или грусть меланхолика
«Меланхолия» – в переводе с греческого «черная желчь» – именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией. «Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдают 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.
Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место! На борьбу с депрессией и ее последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью. Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:
1. Угнетенное настроение
2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.
3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость
4. Изменение аппетита и резкие колебания веса
5. Психомоторное возбуждение
6. Повышенная утомляемость
7. Неспособность концентрировать мысли
8. Чувство безнадежности или вины
9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве
10. Злоупотребление алкоголем
При этом психиатры добавляют: эти симптомы должны присутствовать почти каждый день на протяжении не менее двух недель (DSM-5). Примерили эти вопросы на себя?
Насчитали 5? И уже довольно давно? У вас депрессия.
Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:
1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов
2. Семейная история депрессии
3. Принадлежность в женскому полу
4. История послеродовой депрессии
5. Психологические (и не только) травмы в детстве
6. Наличие избыточных стрессов
7. Наличие серьезных заболеваний
8. Плохая социальная поддержка
9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками)
Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего два вопроса:
1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течение последнего месяца?
2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?
Если пациент ответил «да» хоть один раз – на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам! (Kroenke K, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)
На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга – гиппокампус при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.
Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьезную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.
1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания – нарушения мозгового кровообращения как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.
2. Инфекции: нейросифилис, СПИД
3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически – это нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.
4. Сердечные болезни – атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.
5. Воспалительные процессы – ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.
6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами – интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии – бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) – также могут быть причиной депрессивных состояний.
Пару лет назад с рынка было отозвано очень многообещающее лекарство для борьбы с ожирением и никотиновой зависимостью – «Римонобант». Ему предсказывали повторение коммерческого успеха «Виагры». Но все рухнуло, когда оказалось, что «Римонобант» вызывает депрессию и даже увеличивает число самоубийств!
Самоубийства – отдельная история! Депрессия, шизофрения, другие психиатрические состояния, «пограничные» персональные расстройства стоят за попытками самоубийства в 90 % случаев! Я думаю, вы удивитесь, познакомившись со следующими цифрами: от самоубийств на планете ежегодно погибает 1 млн человек! И еще от 10 до 20 млн делают попытки себя убить! Что делает самоубийства серьезной медицинской проблемой. От СПИДА ежегодно умирают полтора миллиона человек, от туберкулеза – тоже полтора. Рак легкого уносит те же полтора миллиона жизней в год. Но это состояния, которые у всех на слуху, все о них знают и боятся заболеть, медики проводят скриннинг и профилактику этих заболеваний, а тут 1 млн потерянных жизней в год – и тишина!
Самоубийства среди взрослого населения являются одной из лидирующих причин смерти! В Австралии – это причина номер 4, в Восточной Европе – номер три (лидирует Венгрия), в Западной Европе – номер 7, как и в Америке, Индия – номер 9. Россия занимает по числу самоубийств 4-е место в мире.
Но это взрослые. Среди подростков все еще хуже, у них самоубийства, как причина смерти, устойчиво занимают «призовые места» в разных странах, деля их с травмами и инфекционными заболеваниями. По данным ЮНИСЕФ (Международный фонд помощи детям при ООН), в России 45 % девочек и 27 % мальчиков хоть однажды, но всерьез задумывались о самоубийстве. Об этой печальной статистике надо помнить и нам – врачам общей практики, терапевтам. Исследования показывают, что больше 75 % тех, кто пытался совершить самоубийство, и почти половина лиц, у которых эта попытка удалась, в течение нескольких месяцев до этого посещали врача общей практики или терапевта. Не психиатра – к ним обращаются в разы реже, а терапевта! И, учитывая, что за попытками самоубийства часто стоят депрессия и другие психические заболевания, не стесняйтесь задавать пациенту вопросы, которые могут выявить его душевное состояние, ведь он за этим к вам и пришел!
В проблеме с самоубийствами отдельно стоят антидепрессанты. Казалось бы, кому их назначать, как не больному с депрессиями? Да, но… Дело в том, что антидепрессанты в первые недели применения резко повышают число самоубийств у лиц, их принимающих, особенно молодого возраста! Это настолько очевидно, что в Америке на упаковках антидепрессантов в законодательном порядке наклеивают предупреждение:
«Осторожно! Могут провоцировать попытки самоубийства у лиц 18–24 лет!». Вот интересно – сколько у нас врачей, выписывающих вам всем антидепрессанты, об этом знают? Конечно, антидепрессанты нужны, но далеко не всякие и приниматься должны под особым контролем!
Ну вот вам еще пример: депрессия может существовать сама по себе, а может быть часть