Производители тестостерона в XXI веке еще и переименовали синдром андропаузы в Low T («низкий Т»), что звучит более по-хипстерски, чем предыдущие термины: андропауза, мужская менопауза («мэнопауза») или, еще лучше, мужской климакс[12]. Примерно в это же время компания Organon наняла врача для разработки простой анкеты, которая могла бы помочь мужчинам определить, находятся ли они в группе риска по синдрому «низкого Т» и нужно ли им лечение. Доктор Джон Морли, директор отдела эндокринологии и гериатрии в Сент-Луисском университете, сказал, что специально создал опрос с предельно расплывчатыми формулировками, которые подойдут и для мужчин, у которых действительно низкий тестостерон, и для тех, у кого, возможно, просто депрессия или усталость. Так или иначе, эта анкета расширила потенциальную клиентуру. Морли назвал ее A.D.A.M. по имени первого человека; расшифровывалась аббревиатура как Androgen defi ciency in the aging male («Дефицит андрогенов у стареющих мужчин»). Среди вопросов был, например, такой: «Устаете ли вы после ужина?» (Отрубаетесь прямо за столом или же все-таки чувствуете усталость перед сном?) Положительный ответ на любой вопрос повышает ваш рейтинг потребности в тестостероне. «Вы грустны и/или раздражительны? Заметили ли Вы, что хуже играете в любимую спортивную игру? Заметили ли Вы, что меньше “наслаждаетесь жизнью”?»
Морли недавно признался, что «это хреновая анкета», которую он придумал за 20 минут, сидя на унитазе и записывая идеи на туалетной бумаге[13]. Позже он отказался от любых связей с фармацевтической промышленностью и сказал, что пожертвовал весь гонорар за анкету, 40 тыс. долларов, на нужды университета.
Среди прочих уловок по расширению клиентской базы были статьи, спонсируемые фармацевтическими компаниями и выдаваемые за объективные новости. В откровенном эссе в JAMA Internal Medicine Стивен Браун, журналист-фрилансер, признался, что получал деньги от одного врача за то, что под его именем писал восторженные статьи о тестостероновой терапии, которые можно было бы продать в популярные журналы[14], а самому врачу платила фармацевтическая компания. «То, что статьи вышли в журналах за подписью профессионального врача и без упоминания организации, финансировавшей их, значительно повысило маркетинговую ценность, потому что читатели больше доверяют информации, которая кажется объективной и свободной от влияния индустрии», – писал Браун. Он отказался от дальнейшей работы, когда его начала беспокоить этичность сложившейся ситуации[15].
УПРАВЛЕНИЕ ПО САНИТАРНОМУ НАДЗОРУ ЗА КАЧЕСТВОМ ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ И МЕДИКАМЕНТОВ (FDA) НЕ ПРИЗНАЕТ ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ ТЕСТОСТЕРОНА БОЛЕЗНЬЮ.
Все эти тактические ходы – бомбардировка рекламой, ребрендинг «мэнопаузы» в «низкий Т», восторженные рекламные/редакторские колонки, небрежная анкета для самодиагностики – поспособствовали взлету продаж[16]. Как писал в книге Testosterone Dreams («Тестостероновые мечты») Джон Хоберман, профессор Техасского университета в Остине, «внезапно показалось, словно закон, управляющий рецептурными лекарствами, был отменен из-за магических желаний широкой публики, которая хотела воплотить в жизнь фармакологическую фантазию, не обращаясь к скучным легальным механизмам и официальным мнениям медиков»[17].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов не признает возрастное снижение тестостерона болезнью. А если болезни нет, от чего тогда лечит «лекарство»? FDA одобрило применение тестостерона в качестве лекарства только для мужчин, страдающих от болезней, из-за которых уровни гормонов резко падают – например, опухоли гипофиза, – и определяет низкий тестостерон как 300 нг/дл крови или ниже, причем этот уровень должен подтвердиться в двух разных анализах крови. Кроме того, FDA требует, чтобы в упаковках тестостероновых препаратов (не важно, гелях или таблетках) были вкладыши, на которых указывается, что они повышают риск инсульта и инфаркта, а также могут вызвать привыкание[18]. Эндокринологическое общество, Американское общество андрологии, Международное общество андрологии и Европейская ассоциация урологии согласны с FDA. Европейская ассоциация урологии разработала похожие правила[19].
Впрочем, что бы там ни говорило FDA, врачи могут прописывать тестостерон для чего угодно, если им захочется[20]. Это называется «нецелевым» (off-label) использованием лекарства. Такая практика не запрещена законом, но и не разрешена. Несмотря на правила FDA, требующие двухкратного исследования крови на тестостерон перед началом лечения, 90 % американцев, которым прописывали тестостерон, не сдавали кровь на тестостерон дважды, а 40 % вообще не сдавали кровь, если верить проведенному в 2016 году исследованию. В статье под названием «Как продать болезнь» доктор Лиза Шварц и доктор Стивен Волошин, ученые из Дартмута, назвали «низкий Т» «массовым неконтролируемым экспериментом, который предлагает мужчинам ощутить на себе побочные эффекты лечения, которое еще и с малой вероятностью справится с проблемами, возможно, совершенно не связанными с уровнем тестостерона»[21].
Вот что мы точно знаем.
Уровень тестостерона колеблется в течение дня, выходя на пик примерно в 08:00 и достигая минимума примерно к 20:0022. Взлеты и падения более выражены у мужчин моложе 40 лет, но и в старшем возрасте тестостерон не падает до нуля.
Тестостерон помогает восстановить сексуальное желание и тонус мышц у мужчин, которые страдают от болезней, понижающих тестостерон, например травм яичек, генетических дефектов или опухоли гипофиза.
Тестостерон повышает мышечную массу, о чем уже давно знают спортсмены[23].
По словам доктора Александра Пастушака, доцента урологии в Центре репродуктивной медицины Бейлорского медицинского колледжа в Хьюстоне, «любой экзогенный тестостерон, который замещает или дополняет произведенный в вашем организме, отключает гонадотропную ось»[24]. Таким образом, прием тестостерона – это сигнал организму остановить собственное производство; иными словами, яички вырабатывают меньше тестостерона и меньше спермы. Впрочем, тестостерон не является надежным средством контрацепции[25].
У полных мужчин уровень тестостерона ниже, чем у их подтянутых ровесников. Несмотря на все громкие заявления, нет ни одного исследования, в котором бы подтверждалось, что тестостерон сжигает жир. Несколько исследований показали, что мужчины, принимающие тестостерон, с большей вероятностью избавляются от жира на животе, но большинство из них дополнительно соблюдали диету[26].
Препараты тестостерона повышают количество красных кровяных телец – эритроцитов. Вот почему некоторые врачи, которые прописывают пациентам тестостерон, рекомендуют им сдавать кровь.
А вот чего мы не знаем.
Полезен или вреден долгосрочный прием тестостерона для сердца. Данные весьма противоречивы. Исследование, опубликованное в 2010 году в New England Journal of Medicine, например, показало, что у мужчин, принимающих тестостерон, вероятность возникновения проблем с сердечно-сосудистой системой выше, чем у мужчин, которые его не принимают[27]. У 10 мужчин из примерно 100 в тестостероновой группе были инсульты и тромбозы, а из примерно 100 мужчин в группе, принимающей плацебо, – только у одного. Ученых это обеспокоило, и они прервали исследование. А вот второе исследование, проведенное той же командой и опубликованное в 2015 году в Journal of the American Medical Association, дало прямо противоположный результат.
Большинство исследований было посвящено мужчинам с острой тестостероновой недостаточностью[28]. Мужчины с очень низким уровнем тестостерона чувствуют себя лучше после того, как их запасы восстанавливаются, но вот прием тестостерона мужчинами, у которых уровень нормальный, похоже, ни на что не влияет[29]. «Никаких заметных улучшений после того, как мужчины возвращаются к нормальному уровню, нет», – сказал доктор Шалендер Бхасин, профессор медицины в Гарвардском медицинском училище и директор исследовательской программы «Мужское здоровье: старение и метаболизм» в Бригхэмском женском госпитале в Бостоне[30]. Бхасин не одно десятилетие изучает тестостерон и говорит, что самая большая разница с точки зрения сексуального желания и энергичности наблюдается, когда мужчины переходят от уровня «ниже нормы» к уровню «низкий, но в пределах нормы». В одном из первых своих исследований он кастрировал самцов крыс, после чего они переставали обращать внимание на самок. Затем он вкалывал им тестостерон. После возвращения гормона на нормальный уровень вернулось брачное поведение, но вот дополнительный тестостерон уже не повышал полового влечения[31].
Несмотря на утверждение, будто бы тестостерон улучшает когнитивные способности, никаких доказательств этому нет. Исследование, опубликованное в 2017 году в Journal of the American Medical Association, показало, что у мужчин с низким тестостероном и когнитивными нарушениями прием тестостерона в течение года не привел ни к каким различиям с группой, получавшей плацебо[32].
И, что самое важное, мы на самом деле не знаем, сколько тестостерона – «слишком мало». Врачи говорят, что нормальный уровень – в пределах от 300 до 1000 нг/дл. Доктор Джоэл Финкельштейн, профессор медицины в Гарварде, провел исследование, в котором попытался выяснить границу, отделяющую низкий уровень тестостерона от нормального. 200 мужчин в возрасте между 20 и 50 годами приняли лекарство, которое уничтожило в их организме тестостерон и эстроген. Затем ученые стали восстанавливать уровни гормонов с помощью различной дозировки. Одни мужчины получали плацебо, другие – 1,25 г, 2,5 г, 5 г или 10 г тестостерона ежедневно. Эксперимент длился 16 недель. Финкельштейн обнаружил, что уровень тестостерона, при котором проявляются симптомы нехватки, у разных мужчин разный, так что никакого общего уровня отсечки для «низкого Т» не существует.
Проблема усугубляется еще и тем фактом, что все лаборатории, исследующие тестостерон, пользуются разными методами измерений, так что одна лаборатория может показать, что у мужчины 300 нг/дл тестостерона, а другая – что 400. PATH (аббревиатура означает