2. Полость живота.
В тазовой брюшинной полости найдено значительное количество жидкости нечистого цвета, однако пластический экссудат нигде не замечался. Слизистая оболочка желудка была гиперемирована и размягчена. Тоже самое замечалось на слизистой оболочке тонких кишек. Пейеровы железистые островки были сильно распухшие. Кроме того замечались многие кровяные подтеки (Ecchymoses). Слизистая оболочка толстых кишок была также налита кровью, размягчена и ситообразно пробуравлена отверстиями солитарных желез. Но настоящих диаройных язв нигде не замечалось. В кишечном канале, находилось незначительное количество темно-коричневой жидкости. Печень уменьшена в объеме, зерниста. Селезенка ни увеличена в объеме и не размягчена… поджелудочная железа без изменений. Почки содержали не много больше крови обыкновенного, впрочем оне были нормальны. Мочевой пузырь сжат. Матка нормальна. Оба яичника найдены в половину меньше нежели у молодых особ.
Паталогически-анатомическое распознавание.
Сухожильные пятна на сердце суть останки давно бывшего воспаления околосердечной сумки (Pericarditis). Зернистая печень есть болезнь, существующая уже с давнего времени. Непосредственная причина смерти: изнеможение вследствие катарра слизистой оболочки желудка и тонких и начинавшегося застойного процесса в толстых кишках».[2084]
Комментарии профессора Рыбаковой М. Г. к фрагменту протокола вскрытия тела императрицы Александры Федоровны
Изменения, описанные при вскрытии грудной полости, соответствуют перенесенному туберкулезу с локализацией процесса в верхушке правого легкого (на вскрытии обнаружен фиброзный или инкапсулированный очаг кареозного некроза). Фиброзная рубцовая ткань наблюдалась в зоне правого предсердия и желудочка и явилась следствием перенесенного перикардита, возможно связанного с туберкулезом.
Кроме того, в протоколе вскрытия было отмечено наличие в малом тазу «значительного количества жидкости нечистого цвета», что могло быть серозно-гнойно-геморрагическим экссудатом, обусловленным воспалением слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишки. Учитывая выраженную гиперплазию пейровых бляшек в тонкой кишке по типу «мозговидного» набухания с кровоизлияниями, нельзя исключить инфекционное заболевание – брюшной тиф, который вызвал интоксикацию и привел к смерти.
Брюшной тиф – инфекционное заболевание, вызываемое Salmonella typhi, поражает все отделы желудочно-кишечного тракта с наиболее тяжелыми изменениями в терминальном отделе тонкой кишки. Слизистая оболочка кишки при этом отечна, полнокровна, групповые и солитарные фолликулы набухшие, сочные, полнокровные. Обычно отмечается увеличение селезенки в 2–3 раза, но в описании протокола «селезенка не увеличена в объеме и не размягчена».
Учитывая уменьшение печени в объеме и ее зернистую поверхность, можно думать о циррозе. На этом фоне возможно развитие портальной гипертензии и варикозного расширения вен пищевода и геморроидальных вен, что может сопровождаться развитием портальной колонопатии. Однако описания варикозного расширения вен в протоколе нет.
Приложение 6Заключение из протокола вскрытия тела императрицы Марии Александровны. 1880 г.[2085]
«У Ее императорского Величества было хроническое воспаление обоих легких и по преимуществу правого. Воспаление это имело характер интерстициального воспаления сопровождавшегося расширением бронхов в нижних долях и язвенном разрушении легочной ткани по преимуществу в верхних долях и особенно правого легкого. Поражение легочной ткани осложнено последствиями бывшего воспаления легочной плевы выразившееся сращениями правого легкого с грудною стенкою, особенно заднею частью нижней доли. Небольшие сращения были и на левой стороне. Замеченный отек легочной ткани появился в последние часы жизни и вместе со слабостью сердечной силы был ближайшею причиною смерти.
Изменения в других органах представляют отчасти последствия грудной болезни, отчасти они составляют остатки других побочных заболеваний, появлявшихся в течение жизни Ее Величества.
Изменения, найденные в сердце, указывают на упадок питания и деятельности его. Изменения в стенках зависят от бывших малярийных лихорадок.
Изменения в кишках и желудке от бывшего тифозного процесса. Наконец, изменения в почках составляют результат ненормальной подвижности их и отчасти следует всех упомянутых инфекционных болезней. Осложнения легочной болезни, изменения в различных других органах как сердце, почках, селезенке были очевидною причиною и тех особенностей, которые наблюдались при жизни в течение этого легочно-чахоточного процесса».
Комментарии профессора Рыбаковой М. Г. к заключению протокола вскрытия тела императрицы Марии Александровны
Характер поражения легких, а именно двусторонний процесс с локализацией в верхушках обоих легких и развитием острых каверн в левом и больше в правом легком, больше свидетельствует о наличии гематогенного туберкулеза, для которого характерно симметричное поражение верхушек легких. Расширение бронхов в нижних отделах может быть расценено как бронхоэктатическая болезнь.
Наличие спаечного процесса (сращение правого легкого с грудной стенкой, особенно в задних отделах нижней доли правого легкого) свидетельствует о давности патологического процесса в легких, что привело к формированию «легочного сердца» и развитию сердечной недостаточности по правожелудочковому типу и смерти от нарушения кровообращения.
Приложение 7Протокол вскрытия тела Александра II. 1881 г.[2086]
«1881 года Марта первого дня в 11 3/4 часов пополудни мы нижеподписавшиеся в присутствии Его сиятельства Господина Министра Императорского двора, производили осмотр наружный и вскрытие тела Его Величества, причем было найдено следующее:
Наружный осмотр: Кости черепа были целы; кожа на волосистой части головы нигде не повреждена, кроме темени, где она немного покраснела вследствие капиллярного кровоподтека. На лице особенно с левой стороны и на обоих висках замечается несколько поверхностных точечных ссадин кожи с капиллярными кровоподтеками в окружности. На груди и животе никаких повреждений нет. На задней поверхности левого предплечья, на задней поверхности правой кисти, на тыльной поверхности пальцев замечаются более обширные чем на лице, но поверхностные ссадины кожи с кровоизлияниями на всю толщу; на тыльной поверхности среднего пальца замечается на пространстве около полусантиметра в диаметре потеря вещества кожи проникающая всю ее толщу.
На передних поверхностях обоих бедер замечается поверхностные ссадины и ранения, проникающие сквозь всю толщу кожи от величины булавочной головки и до сантиметра в диаметре с кровоизлияниями в их краях. В нижней части левого бедра на 3 дюйма выше середины надколенной кости кожа представляется совершенно разрушенной с разорванными неровными краями; в дне этой раны замечается надколенная кость, внутренний край которой оказывается раздробленным, причем рана проникает в полость коленного сустава. На передней поверхности левой голени замечается обширная разорванная рана с потерей кожи, раздроблением на множество осколков обеих голенных костей, разрывом всех более крупных кровеносных сосудов, размозжением мышц, пропитанных излившейся кровью. На левой стопе, обширная и глубокая разорванная рана с полным уничтожением большей части мягких частей и костей ее за исключением только сохранившейся пятки и небольшой части мышц и кожи наружного края стопы.
На передней поверхности правой голени тотчас под нижним краем коленной кости начинается обширная и глубокая разорванная рана, доходящая до нижней трети голени с полным уничтожением кожи, раздроблением на множество осколков обоих голенных костей, разрывом всех больших кровеносных сосудов и размозжением мышц с пропитыванием их излившейся кровью. Над самой коленной костью находится рана около полутора дюймов в диаметре, проникающая всю толщу кожи с разрывом верхних суставных частей большой и малой берцовой костей, но без разрушения суставной сумки. Правая стопа без заметных повреждений костей и суставов, но с поверхностными ссадинами кожи тыльной поверхности ее».
Из протокола «Внутреннего исследования». «Дуга аорты и грудная часть ее не равномерно расширены; стенка ее уплотнена; внутренняя бугриста с желтоватыми утолщениями, плотными на ощупь и пропитанными местами солями извести. Левое легкое в задней нижней части своей сращено с грудной стенкой плотными ложными перепонками, велико, не спалось по вскрытии грудной клетки; передние края его растянуты сильно воздухом; верхняя доля малокровна, суха; нижняя отягчена и обе везде проходимы для воздуха. Правое легкое свободно, почти не спадается вследствие растяжения воздухом; ткани его по разрезе оказываются в таком же состоянии, как и левого».
Заключение. «Основываясь на результатах наружного осмотра, при котором найдены обширные и глубокие разрушения на нижних конечностях с разрывом крупных кровеносных сосудов, и результатах внутреннего исследования, показывающего высокую степень бескровия всех внутренних органов, причем даже в сердце найдено самое незначительное количество жидкой крови, мы заключаем, что смерть Его Императорского Величества произошла от быстрой обильной потери крови (острое малокровие) через разрушенные артерии нижних конечностей.
Отечное состояние нижних долей обоих легких есть результат предсмертного падения сердечной деятельности.
Что же касается других выше описанных изменений внутренних органов; каковы: воздушная опухоль легких (emphysemapulmonum), сращение левого легкого с грудною стенкою, расширение просвета и изменение стенок аорты и гипертрофия левой половины сердца, то эти изменения объясняют собою те болезненные явления, которыми давно уже страдал Его Величество; но прямого отношения к быстрому смертельному исходу описанные повреждения не имеют.