Все, чего хотел правящий монарх медицинских исследований, – закончить свои дни в покое. 24 апреля 1657 года он писал коллеге: «Я не только зрел годами, но и, позволь мне признаться, несколько поизносился. Мне действительно кажется, что я имею право просить о почетной отставке». Вскоре его желание исполнилось. Два месяца спустя, 30 июня, у него случился инсульт, и через несколько часов он умер. Его молодой друг Джон Обри был среди тех, кто нес его гроб к месту захоронения.
В своем предисловии к De Generatione Animalium Уильям Гарвей сформулировал принципы, согласно которым молодые ученые семнадцатого века изучали явления природы. Хотя они оставались последователями древнегреческого учения, они сознавали отсутствие необходимой полноты унаследованного знания. Они считали важным признать, что ошибки свойственны даже самым почитаемым древним авторитетам и их книгам. «Наш главный консультант – сама природа» – провозгласили они своим кредо. Им было недостаточно просто избавиться от старых ограничений, они выстроили новый подход к науке, наиболее точно сформулированный Гарвеем в предисловии к своей последней книге: наука продвигается вперед благодаря интуиции; наука – это тяжелая работа, когда все делается как следует, но тяжелая работа приносит удовольствие, а высшей наградой является открытие; наука оперирует индуктивным рассуждением – на основе отдельных доказанных фактов определяются общие принципы, этот процесс Гарвей описал решительной фразой: «Мы полагаемся на собственные глаза и совершаем восхождение от открытий меньших явлений и процессов к выявлению высших».
Как отмечал Обри, Уильям Гарвей еще при жизни стал свидетелем реализации своей доктрины, по крайней мере, если считать его главной доктриной замкнутый цикл кровообращения. Хотя до применения его концепции в медицине было еще далеко, его открытие сохраняло свою значимость для многих образованных людей. В старости его окружали почет и уважение, а его открытие было признано бессмертным. Но важнейшая часть его учения, выраженная в его описании науки, лишь столетие спустя была понята и принята всеми, а не только избранным авангардом мыслителей семнадцатого века, каждый из которых, как это часто случается, постигал истину независимо от других. Любой из них мог бы подписаться под словами великого ученого из предисловия к книге De Generatione Animalium:
Нашим главным советником должна быть сама природа; путь, проложенный ею, должен стать нашей дорогой. До тех пор, пока мы полагаемся на собственные глаза и совершаем восхождение от открытий меньших явлений и процессов к выявлению высших, мы будем прилежно постигать ее скрытые тайны.
6. Новая медицина. Анатомическая концепция Джованни Морганьи
Клиническая история болезни начала восемнадцатого века:
Пожилой мужчина семидесяти четырех лет, худощавого телосложения, любящий вино, в течение последнего месяца при ходьбе стал переносить вес тела главным образом на левую ногу. Хотя его слуги заметили хромоту, сам он не говорил об этом и не жаловался на какой-либо дискомфорт. После двадцати двух дней хромоты у него появилась генерализованная боль в животе. Он принял порошок териака[9], популярное средство при таких симптомах со времен античности. Боль отступила. Спустя двенадцать дней около полудня он почувствовал сильную боль в правом нижнем квадранте живота, которую он описал как «будто собака вгрызается внутрь». Над болезненной областью образовался отек, и при глубокой пальпации врач, к которому на этот раз обратился пациент, отметил уплотнение. Врач обратил внимание на учащенный пульс, странный, опрокинутый взгляд ввалившихся глаз и сухой язык. Пациент пережил ужасную ночь.
На следующее утро пульс стал чаще, и усилилось сердцебиение. Боль и отек теперь расширились до середины нижней части живота, и вскоре достигли левой стороны. Врач прописал кровопускание в объеме двухсот миллилитров. После проведения процедуры на поверхности сгустка крови была обнаружена желтая, болезненного вида корочка. У пациента появилась тошнота, но без рвоты. Следующая ночь была очень тяжелой.
На следующий день пульс ослаб, пациент отрыгивал из желудка горько-кислую жидкость. Его речь стала невнятной, он то погружался, то выходил из бредового состояния. К следующему утру появились частые приступы судороги, продолжающиеся до четверти часа каждый. Пульс стал настолько слабым, что врач мог воспрепятствовать ему легким прикосновением кончиков пальцев. Пациента рвало жидкостью, зловонной, как фекалии. Дыхание стало очень затрудненным. В тот же вечер его сознание по непонятным причинам прояснилось от бреда, мужчина судорожно вздохнул один раз, содрогнулся в конвульсии и умер.
При вскрытии, проведенном следующим утром, самые поразительные изменения были обнаружены, как и ожидалось, в правом нижнем квадранте брюшной полости. Начало толстой кишки, или, иными словами, основание слепой кишки, превратилось в гангренозную массу в том месте, где она пролегала над мышцами, ведущими к ноге. Сильно пахнущий абсцесс проник в эти мышцы так глубоко, что было невозможно отделить его без надреза, в результате которого было открыто большое скопление гноя и сукровицы.
Таким образом, был выявлен очаг проявившихся симптомов, но первопричину развития патологического процесса обнаружить не удалось. По словам врача, проводившего вскрытие, «каким образом воспаление распространилось в смежную область кишечника и причины других описанных мной обстоятельств объяснить невозможно». Еще полтора столетия нельзя будет поставить диагноз в подобном случае, поскольку основной причиной симптомов пациента была болезнь, которой еще не знали в тот день 1705 года в городе Болонье, где проходила аутопсия. Пациент умер, как мы можем догадаться сегодня, от разрыва аппендикса.
Болезнь не имела отношения ни к гуморам, ни к врожденному теплу, ни к окружающей среде пациента или сезону года. Это был специфический патологический процесс в определенной части тела. Симптомы, наблюдавшиеся у пациента, были результатом не общей разбалансировки организма, а четко локализованного изменения состояния слепой кишки. История болезни, которую вы только что прочитали, была первой из семисот, которые патологоанатом соберет в последующие пятьдесят лет. Эти документы, облаченные в форму семидесяти писем, подтвердили теорию древних книдийцев о том, что ключ к происхождению каждой болезни следует искать в конкретных изменениях отдельного органа. Определение места нарушения естественного функционирования должно было стать первой заповедью новой медицины.
В то утро 1705 года молодой патологоанатом только начинал свое паломничество на неуклонно растущую гору трупов, с которой он однажды спустится, чтобы вручить миру медицины долгожданные ключи к царству научного клинического мышления. После этого появилась новая библия исцеления, согласно канону которой открывался путь для открытий, полученных с помощью наблюдений и экспериментов. Когда этот, к тому времени пожилой анатом, наконец опубликовал свои выводы в 1761 году, его книга вкупе с Fabrica и De Motu Cordis стала третьим краеугольным камнем пирамиды, в которой старая медицина могла быть забальзамирована и похоронена навсегда. Во время вышеупомянутого вскрытия патологоанатом был двадцатитрехлетним ассистентом профессора анатомии университета Болоньи Антонио Вальсальвы. Звали его Джованни Баттиста Морганьи: именно ему было суждено изменить взгляд медиков на природу возникновения болезни. Многое из того, что говорится о Уильяме Гарвее и Андреасе Везалии можно сказать и о Морганьи: как будто он был специально послан на Землю для выполнения миссии осмысления и объединения собранных за всю историю медицины данных. Его предназначение заключалось в том, чтобы донести до научного мира важное сообщение, сутью которого была весьма простая мысль: бесполезно искать причины заболеваний в густой пелене четырех гуморов или любых других вариаций подобных теорий. Болезнь возникает не из-за общего дисбаланса организма пациента, а скорее благодаря довольно специфическим нарушениям в конкретных структурах тела. Иными словами, каждая болезнь возникает в каком-то органе вследствие неких изменений. Обязанность врача – определить этот орган.
Позднее писатели назвали сообщение Джованни Морганьи «анатомической концепцией болезни», и эта концепция стала фундаментом для всего дальнейшего развития медицинской мысли. Симптомы, говоря словами автора, – это «крик страдающих органов». Теперь нам известно, что не только органы, но и ткани, клетки и даже субклеточные структуры и молекулы могут быть очагами заболевания. Но независимо от того, насколько всесторонними и доскональными на субмолекулярном уровне могут стать наши знания о течении болезни, принцип, сформулированный Морганьи двести лет назад, останется в центре нашего внимания. Ubi est morbus? – Где гнездится болезнь? На этот вопрос должен дать ответ каждый врач каждому пациенту. Только тогда может быть начато лечение.
Ни один врач, прошедший обучение в двадцатом веке, даже в самых диких своих фантазиях не поставит под сомнение очевидный факт, что в основе всех болезненных процессов лежат различные анатомические или биохимические изменения в органах, тканях и клетках. В наше время истинной задачей медицинских исследований является выявление первичных этиологических факторов, вызывающих такие изменения. Таким образом, ученые осуществляют изыскания в области микробиологии, генетики, иммунологии, психологии, общественного здравоохранения, цитологии и ряда других специализаций для того, чтобы выяснить основные виды воздействия, провоцирующего патологические явления.
Для многих из нас трудно представить себе время, когда большинство врачей считали, что между симптомами пациента, с одной стороны, и сопутствующими патологическими расстройствами, с другой, не существует непосредственной взаимосвязи: они не пытались идентифицировать пораженный болезнью орган по звуку его крика. Для современных клиницистов основной целью сбора анамнеза и физического обследования является реконструкция серии анатомических и физиологических событий, которые привели к существующей ситуации, и тем самым поставить точный диагноз, который затем может быть подтвержден исследованиями жидкостей и тканей организма, а также всеми другими мыслимыми методами.