После лекции следовала самая важная часть клинической работы – аутопсия умерших пациентов, которых студенты видели на осмотрах. Это своеобразное «подведение итогов» делало парижский метод обучения исключительно эффективным. Под впечатлением от этой системы преподавания вдохновленные иностранные студенты возвращались домой и воссоздавали аналогичный порядок подготовки начинающих врачей в своих странах. В частности, в Лондоне, Дублине и Вене больницы и кабинеты аутопсии становились ареной, где происходил обмен медицинскими знаниями, своего рода научное перекрестное опыление. В результате такого метода обучения, называемого историками больничной медициной, место учебы с университетских лекционных залов сменилось на больничные палаты.
Именно в этот исторический период основной фокус медицинских исследований сменил свою направленность с пациента на его болезнь. Врачи прошлых времен не понимали, что в целом заболевание организма происходит не столько из-за общего дисбаланса, сколько из-за весьма специфических патологических изменений отдельных органов. Сначала Морганьи, а теперь и представители Парижской медицинской школы провозгласили тезис о том, что невозможно достигнуть прогресса в лечении людей до тех пор, пока конкретика не займет место общих положений и неопределенности, пока истинный источник каждого симптома не будет найден и пока диагностическое видение целителей не сузится до точечного и поэтому значительно ярче освещенного фокуса. Необходимо было позволить книдской философии преодолеть воззрения школы Коэна.
Здесь речь идет не о том, что акцент книдийцев на конкретике в долгосрочной перспективе окажется правильным. Когда однажды в будущем мы узнаем о таких вещах гораздо больше, чем нам известно сейчас, вполне возможно, что наш взгляд на причину заболеваний в конечном итоге вновь вернется к точке зрения, близкой представлениям Гиппократа или абсолютно другой модели взаимосвязей. Уже сегодня имеется большое количество медицинских свидетельств, подтверждающих, что для возникновения любого болезнетворного процесса существует множество причин, в том числе генетических, иммунологических, экологических, психологических, гормональных и т. д., и их общее воздействие приводит к конкретному результату, который может быть различным у каждого индивидуума, в зависимости от его конституциональных факторов, зависящих, в свою очередь, от генетики, иммунологии и всего остального. Другими словами, в двадцать первом веке мы можем оказаться в новой эпохе гиппократизма, основанного на научных знаниях.
Однако, учитывая положение дел в начале девятнадцатого века, ни одно из вышеперечисленных соображений не умаляет заслуг Лаэннека и других исследователей, которые искали прямую связь между симптомами и идентифицируемыми физическими изменениями в органах. Только когда эта точка зрения стала доминирующей, и механизмы заболевания начали изучаться таким образом, произошло лавинообразное увеличение информации, позволившее медицинской науке подняться на следующий, более высокий уровень. Концепция, основной тезис которой состоял в том, что патология органов является главной причиной всех болезней, была принята не без колебаний, по большей части – из гуманитарных соображений. В сохранившихся письмах иностранных посетителей французских больниц того периода можно обнаружить множество негативных комментариев относительно того, что врачи склонны воспринимать пациентов практически как материал для изучения и преподавания. С точки зрения пациентов, лечившие их парижские клиницисты решали проблемы, связанные с патологией, не принимая в расчет самого человека. С тех пор представители медицинской профессии постоянно слышат это обвинение. Подобный упрек вызван не научными технологиями конца двадцатого века, как многим могло бы показаться, а скорее является следствием анатомической концепции возникновения болезни. Без нее научная медицина почти наверняка никогда не вышла бы за пределы гуморов и надежды. Она даже не стала бы научной. Но потери в гуманности и доброте были велики, намного больше, чем считали представители профессии до недавнего времени.
Пьер Луис, превосходный парижский врач следующего поколения клиницистов после Лаэннека, начал одну из своих книг цитатой из Жан-Жака Руссо, которая может, по крайней мере частично, объяснить необходимость научного подхода и эмоциональной дистанции между врачом и пациентом: «Я понимаю, что истина в фактах, а не в моем разуме, который лишь судит о них. Чем меньше личного я привношу в эти суждения, тем скорее я постигну истину». Это декларация объективности: в диагностике разум клинициста должен быть закрыт для всего, кроме воспроизводимых доказательств пяти его чувств. С этой точки зрения все, что мешает научной отстраненности, мешает и поиску истины. Субъективизм, который находит выражение в эмоциях и личных переживаниях, полезен ровно настолько, насколько это вообще возможно в заботе о пациентах, но слишком часто тенденциозность стоит на пути точной диагностики патологических процессов и корректных методов лечения. Беспристрастность была кредо французских клиницистов-исследователей начала девятнадцатого века и по-прежнему остается научным принципом их профессии. Конечно, исцеление – это нечто большее, чем просто наука, и каждый врач знает об этом. Но наиболее точно книдский подход к подавлению болезни в рамках ее воздействия на ткани и органы выражен словами врачей-гиппократиков: лечить человека, который заболел, а не болезни, которые возникают у людей.
Из всех групп студентов, выражающих отрицательное отношение к кажущейся холодной отстраненности парижских профессоров, американцы, с их обостренным чувством человеческого достоинства и равноправия, в том числе в отношении бедных, были самыми откровенными. Но даже они признавали, насколько важна госпитализация, поскольку она позволяет не только оказывать помощь большому количеству людей одновременно, но и внимательно наблюдать за развитием болезней. Через двадцать лет после изобретения стетоскопа Лаэннеком многие американцы, имеющие достаточные средства, отправлялись в Париж сразу после получения медицинского диплома. (Что стало намного проще благодаря введению в 1817 году регулярных рейсов трансатлантических пакетированных судов из Нью-Йорка, что означало, что желающим попасть в Европу больше не нужно было ждать недели или месяцы, пока капитан не решит, что у него достаточно груза и подул попутный ветер.) Одним из таких визитеров в Шарите был Оливер Уэнделл Холмс, который описал преимущества французской системы в письме, которое он написал домой в июне 1835 года:
Если бы меня спросили, почему вы предпочитаете умного молодого человека, который добросовестно учился в Париже этому почтенному практику, который прожил вдвое дольше, я бы сказал: потому что у молодого человека есть опыт. Он видел больше случаев почти любого заболевания; он наблюдал их сконцентрированными, так что они способствовали пониманию проблемы; его учили проводить гораздо более сложные исследования; ему ежедневно давали наставления люди, для которых нет авторитетов, и преподавали они не какую-то доктрину, а объясняли законы природы, демонстрировали их у кровати больного, при этом самый никчемный ученик мог выражать сомнения и спорить, если не видел свидетельств, подтверждающих слова преподавателя; он в течение года проводил вскрытие трупов чаще и тщательнее, чем подавляющее большинство наших практиков в течение десяти лет жизни. Истинный опыт приходит с возможностью умножаться с годами.
Вернувшись в Соединенные Штаты, Холмс и его товарищи по путешествию не нашли ничего, что могло бы сравниться с преимуществами преподавания во французской системе обучения, к тому же они осознали, что американский темперамент не позволит воссоздать атмосферу научной отстраненности. Во-первых, более сильный акцент на отсутствии классов в американском обществе (несмотря на равенство между представителями различных профессий во Франции) требовал более деликатного отношения к госпитализированным пациентам, чем к простому «учебному материалу» в руках профессоров. Во-вторых, Холмс и другие врачи признали силу течения антиинтеллектуализма, существовавшего в популистской молодой стране, где в то время в умах господствовала джексоновская демократия[14]. На протяжении девятнадцатого века и в течение первых нескольких десятилетий двадцатого преподавание в американских медицинских школах, квалификация американских врачей и их научные исследования оставались далеко позади европейских. «Больничная система» в этой стране не будет практиковаться до основания в 1893 году медицинской школы в Университете Джонса Хопкинса и учреждения через несколько лет собственной университетской больницы. Даже после этого потребовалось более тридцати лет для укоренения новых принципов преподавания в Соединенных Штатах. Еще в Первую мировую войну эта американская школа, ученики которой имели доступ к госпитализированным пациентам, была исключением из правил. История развития системы, в которой медицинские школы создавали объединения с крупными больницами, – это история перехода американского медицинского образования на его современный, самый высокий в мире уровень.
Непревзойденное мастерство Лаэннека как преподавателя и диагноста не означает, что он мог гораздо больше сделать для своих пациентов, чем его герой Гиппократ две тысячи триста лет назад. Справедливости ради следует отметить, что его коллеги хирурги добились определенного прогресса в лечении большого числа внешне очевидных недугов и даже усовершенствовали некоторые инструменты и разработали новые операционные техники. С другой стороны, врачи все еще пытались повлиять на нарушенный гуморальный баланс своих пациентов. Они по-прежнему практиковали очищение и рвоту, хотя теперь для применения этих методов у них были несколько более сложные обоснования. Такое лечение, называемое эмпирическим в силу того, что медики оценивали его полезность, опираясь исключительно на личный опыт, иногда имело устойчивый физиологический эффект, который будет открыт позже совершенно случайно. Например, кровопускание при остановке сердца из-за скопления жидкости в легких. Поскольку подобная терапия во многих случаях признавалась эффективной, она рекомендовалась для лечения болезней, кот