Главный вопрос, касающийся последствий ДНК анализа для общественного здоровья, заключается в том, как люди будут реагировать на случайные или побочные находки, определяемые как «обнаруженные в результате преднамеренного поиска патогенных или предположительно патогенных генетических изменений, очевидным образом не имеющие отношения к диагностическим показателям, ради которых проводилось определение нуклеотидной последовательности»{50}.
Подход генетиков к побочным находкам не таков, как у других врачей. Например, если вы делаете компьютерную томографию грудной клетки, врач-рентгенолог не должен перед процедурой спрашивать: «Мы делаем томографию легких. А как насчет костей? Если мы обнаружим, что с костями что-то не так, вы хотите об этом узнать или вам не надо это сообщать? Хорошо, пожалуйста, подпишите согласие здесь. Теперь, как насчет мышц? Отлично, сейчас подпишите тут. Что, если мы увидим аневризму аорты, которая может разорваться? Вы хотели бы об этом узнать?» И так далее. Но если я генетик, практикующий в Нью-Йорке, то с юридической и этической точки зрения обязан вести себя именно так, когда обследую ДНК – ту часть организма, на которой я специализируюсь.
Я утверждаю, что у ДНК нет никаких волшебных свойств и что это обширный источник информации, но он принципиально не отличается от других типов медицинских данных. Да, он, возможно, своеобразный, но никак не уникальный. Мой собственный опыт говорит, что люди, которым разъяснили риски, преимущества и ограничения секвенирования генома, могут получить информацию о своей ДНК.
Проведение медицинских экспериментов на самом себе имеет давнюю и интересную историю. В 1931 г. Вернер Форсман через вену предплечья ввел катетер, направил его вверх к шее, затем на больничном лифте добрался на другой этаж и там, контролируя свои действия с помощью рентгена, опустил катетер вниз в правое предсердие и сделал рентгеновский снимок. За этот подвиг Форсман получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. В 1950 г. Уильям Харрингтон перелил себе кровь от пациента с низким уровнем тромбоцитов, показав, что у пациента были аутоантитела, которые снизили уровень тромбоцитов и у самого Харрингтона. В этой области были и мрачные истории. В 1885 г. Даниэль Каррион заразил себя бактериями Bartonella, чтобы проверить, действительно ли эти микробы вызывают заболевание человека (это действительно было так), и в итоге через несколько недель умер от этой болезни.
Поэтому вскоре после того, как заявку моих пациентов отклонили, я, воодушевленный примерами Форсмана и Харрингтона, но не Карриона, решил провести секвенирование своего собственного генома, хотя у меня и не было на это достаточных медицинских оснований (по крайней мере по стандартам штата Нью-Йорк). Я пошел на это, чтобы лучше понять риск и пользу этой процедуры, кроме того, мне было очень любопытно заглянуть в инструкцию к собственному организму.
Для начала, поскольку у меня относительно хорошее здоровье (хотя мой вес примерно на 5 кг больше желательного), я должен был найти профессионального генетика за пределами штата Нью-Йорк, чтобы на законных основаниях секвенировать мой геном. Я решил обратиться к Генри Линчу, описавшему синдром Линча, чтобы он проконсультировал меня по поводу моего генома. Генри уже несколько десятилетий консультирует пациентов по генетическим вопросам. Кроме того, он близкий друг нашей семьи и коллега моего отца, который работал гастроэнтерологом. В 1970-х гг. Генри с моим отцом даже путешествовали по Среднему Западу в специально оборудованном фургоне и бесплатно делали колоноскопию для сельских жителей, у которых в семейном анамнезе был рак желудочно-кишечного тракта, но не было возможности получить хорошую медицинскую помощь. Генри знал меня еще с тех пор, когда я учился в начальной школе.
Генри – генетик до мозга костей. Помню, он мне рассказывал историю, случившуюся с ним и дерматологом Рамоном Фусаро, который впервые в 1980-х гг. описал FAMMM-синдром. Это генетический синдром, при котором наблюдается множество предраковых родинок и меланом. Генри и Рамон летели на самолете в Алабаму изучать семью с FAMMM-синдромом. Генри заметил у стюардессы необычные родинки, которые располагались на шее и руках, но не на лице (это типично для FAMMM-синдрома, при котором по неизвестным причинам лицо остается чистым). Было раннее утро, и в самолете было мало пассажиров. Генри и Рамон с искренней профессиональной прямотой предложили стюардессе, если она готова, провести быстрый врачебный осмотр. В хвосте самолета стюардесса сняла блузку. Вся ее грудь и спина были покрыты родинками, как при FAMMM-синдроме. И хотя некоторые могли увидеть в этой ситуации сексуальный интерес, намерения Генри и Рамона были исключительно профессиональные и касались только медицины и здравоохранения. После посадки стюардесса немедленно направилась к дерматологу.
«Конечно, Стивен. Я буду рад помочь», – сказал Генри. Потом помолчал и спросил: «Есть что-то конкретное, что тебя беспокоит? Я знаю твою семью уже много лет и не думаю, что в вашем семейном древе коренится опасное генетическое заболевание».
«Нет, я просто один из тех, кто озабочен своим здоровьем, – немедленно признался я. – Хочу использовать свой геном для того, чтобы сохранить здоровье до старости». И после паузы добавил: «А еще я хочу знать просто ради знания».
Генри рассмеялся: «Ну, это же как разбивание стакана на еврейской свадьбе, правда? Как только ты раздавил его на тысячи кусочков, назад пути нет. Это может отвлечь тебя от твоей работы и семьи». Генри посоветовал мне не спешить с секвенированием генома и еще немного подумать над этой идеей. Такой неспешный подход в сочетании с многократными обсуждениями обычно используется при консультации пациентов с подозрением на неизлечимые заболевания, имеющие высокую пенетрантность[12], такими как, например, болезнь Хантингтона.
Подход Генри «остановись и подумай» заставил меня задуматься. Генетический анализ – это непривычный и недешевый способ получить медицинскую информацию о себе и своей семье. Узнаю ли я что-то, чего не знал раньше? Не лучше ли потратить эти деньги на отпуск с семьей в Сан-Диего? Но отпуск продлится всего несколько дней. В эпоху медицинского туризма, когда американцы едут в другие страны за более дешевыми процедурами, я всегда смогу отправиться в виртуальное путешествие по моему собственному геному. Это позволит мне найти генетические связи со своими живущими родственниками и всеми нашими предками за последние 200 000 лет.
Из моей личной и семейной медицинской истории я знал, что шансы обнаружить у меня что-то, однозначно требующее лечения, довольно низкие. При консультации по поводу генетических рисков это иногда называют априорной вероятностью. В целом для человека со скучной медицинской историей, как у меня, вероятность найти мутацию, требующую медицинского вмешательства, составляет 1–3 %. Для меня важнее была личная информация, позволяющая выяснить мое генетическое происхождение и корни нашей семьи. Кроме того, если у меня при анализе выявятся рецессивные опасные мутации, это может принести пользу моим детям. Но начну ли я тревожиться, если окажется, что я носитель неизвестного аллеля какого-то гена, важного для развития заболевания? Генри Линч предупреждал, что эта информация без возможности принять превентивные меры может меня обеспокоить. Может ли это расстроить и встревожить меня до такой степени, что помешает наслаждаться жизнью?
Однако же мы не обязаны анализировать весь геном сразу, мы можем выбрать группы генов или даже отдельные гены, а какие-то можем исключить из анализа. Например, Джеймс Уотсон, один из открывших структуру ДНК, выложил свой геном в интернет, но при этом он не хотел знать о возможном риске возникновения болезни Альцгеймера и потребовал удалить эту информацию прежде, чем ему сообщат результаты. Это был его личный выбор.
Что касается меня, возможно, я несколько наивен, однако не только решился делать анализ, но и выбрал полногеномный вариант. При этом я понимаю, что многие могут не захотеть узнать о неизлечимых мутациях, поскольку это может привести к нежелательной тревожности и депрессии.
Итак, врач стал пациентом. В следующий раз, когда я посетил Генри в его клинике в Небраске, я сдал кровь, прочитал бланк информированного согласия, и образцы крови были отправлены при комнатной температуре службой экспресс-доставки, потому что ДНК, как правило, очень стабильна.
За почти 20 лет я ни разу не встречал пациентов, жалующихся мне на генетическую дискриминацию (Луц, Женевьева и штат Нью-Йорк не в счет), и понимал, что такое бывает очень редко. Но теперь, когда сам стал пациентом, я заметно волновался по этому поводу. Я несколько раз внимательно перечитал Закон о запрете генетической дискриминации. Если анализ выявит у меня мутацию с неблагоприятным прогнозом (вчера я забыл ключи от дома, значит ли это, что у меня начинается преждевременная деменция?), то этот закон не позволит работодателю уволить меня по такой причине. Закон гарантирует, что я не потеряю медицинскую страховку из-за проявления генетической дискриминации. Как и некоторые пациенты, я подумал, не следует ли мне увеличить страховую сумму и купить дополнительно полис, обеспечивающий страхование на случай длительного ухода. Однако, по предварительным данным, вероятность мутации, о которой следует беспокоиться, слишком низка (хотя, возможно, я весьма оптимистично считал себя более похожим на Форсмана и Харрингтона, а не на Карриона) и из-за моей страсти к генетическому самопознанию решил идти до конца, невзирая ни на что.
Прошли месяцы, а секвенатор все продолжал секвенировать. Наконец я встретился с виртуальным двойником своего генома. Инструкция к моему организму находилась на маленьком серебристом жестком диске, почти таком же тонком, как и мое свидетельство о рождении. Мне пришло в голову, что однажды его можно будет использовать, чтобы клонировать мои органы или даже всего меня. Если мне понадобится напечатать на 3D-принтере почку или сердце, на этом жестком диске можно найти все гены, чтобы получить совместимые ткани, вся необходимая информация была там. Возможно, в будущем кто-нибудь захочет меня воскресить, чтобы я написал продолжение этой книги. Или же более мрачная перспектива: если я умру до того, как выплачу ипотеку, агентство Fannie Mae может захотеть клонировать меня и заставить клон работать, пока долг не будет выплачен.