цгеймера, неясно и остается предметом обсуждения. Необходимо заметить, что примерно половина людей с болезнью Альцгеймера не имеют ни одного такого аллеля. В настоящее время тест на этот аллель в целом не используется в клинической практике для досимптоматического выявления у людей ранней стадии болезни Альцгеймера, но он важен для научных исследований, занимающихся разработкой новых способов лечения, предназначенных для предотвращения болезни и уменьшения интенсивности ее симптомов. Недавно найдена мутация в другом гене (TREM2), которая также повышает риск возникновения болезни Альцгеймера после 65 лет. Из тех, у кого есть эта мутация, заболевает каждый четвертый. Точно так же, как и в случае с APOE e4, медицинское сообщество пока не пришло к единому мнению о том, надо ли делать генетический анализ на мутацию в TREM2 и в некоторых других генах-кандидатах для пресимптоматической диагностики болезни Альцгеймера у пациентов без отягощенной наследственности.
В то же время врачи значительно чаще рекомендуют генетический анализ для людей, у членов семьи или близких родственников которых была ранняя форма болезни Альцгеймера. Примерно каждый четвертый случай болезни Альцгеймера встречается в семье, где такой диагноз уже есть у двух и более человек. Кроме того, примерно у 2–5 % пациентов выраженные симптомы болезни Альцгеймера появляются в возрасте младше 65 лет – это так называемая ранняя форма болезни. Наличие ранней формы заболевания у родственников – веская причина для проведения генетического анализа.
У детей, братьев и сестер человека с болезнью Альцгеймера риск развития этого заболевания составляет 20–25 %, что в 2,5 раза выше, чем у обычного человека. Наличие нескольких больных родственников на одной стороне семейного дерева, особенно если их симптомы появились в возрасте до 70 лет, увеличивает риск возникновения болезни Альцгеймера до 30–50 %.
В настоящее время известны три гена, присутствие которых значительно повышает вероятность развития симптомов, если у близких родственников была ранняя форма болезни Альцгеймера, то есть у них деменция возникла в возрасте до 65 лет. Это гены белков пресенилин-1, пресенилин-2 и белка-предшественника бета-амилоида (А4), все они связаны с переработкой бета-амилоида, своего рода белкового мусора, который не выводится должным образом и накапливается в клетках мозга, подобно грязи в засорившейся раковине (очень похоже на болезнь Гоше, описанную в прошлой главе, но накопление идет именно в нервных клетках, а не в печени, селезенке или костном мозге). Мутации в этих генах приводят к увеличению вероятности развития заболевания в течение жизни до 90 % и даже более.
Лидия хорошо помнила, как ее отец стал терять память, например забывал взять свой бумажник. Через какое-то время он перестал справляться со своими обязанностями государственного служащего в Нью-Джерси. Он показался неврологу и прошел ряд тестов. Лидия говорит, что после того, как отцу поставили диагноз «болезнь Альцгеймера», он постепенно превратился в «бледное подобие себя» всего за несколько лет. Вначале ее мать ушла с работы и целыми днями ухаживала за мужем. Позже его поместили в санаторий, поскольку он становился все более и более раздражительным и рассеянным. К несчастью, в этот напряженный период у матери Лидии развился рак яичников, из-за которого она в итоге умерла.
Затем Лидия упомянула своего дядю Мартина с отцовской стороны, которому диагностировали болезнь Альцгеймера незадолго до того, как ему исполнилось 60 лет, и он умер от нее несколько лет назад. Поскольку ее дядя был женат на женщине из Аризоны, то он переехал в этот штат, и Лидия не знала подробностей его жизни, но была уверена насчет диагноза.
Сведения об остальных – дедушках, прадедушках, кузенах и других членах семьи – были обрывочные. У Лидии был брат, но они не общались. Небольшая семья не позволяет собрать адекватный семейный анамнез, но это то, с чем нам приходится работать. Несмотря на недостающие детали в семейной истории, то, что я услышал, меня встревожило. Такое положение дел указывало на наследственную форму ранней болезни Альцгеймера.
Был еще один настораживающий факт: ее фамилия – немецкого происхождения, однако родственники со стороны отца приехали в США из Центральной России. Это напомнило мне кое-что. Наследственная форма болезни Альцгеймера распространена среди поволжских немцев. Эта замкнутая этническая группа образовалась в XVIII в. из-за того, что Екатерина II поощряла иммиграцию. Культура немцев отличалась от окружающих их славянских народов, и, возможно, поэтому они были склонны к внутригрупповым бракам, образуя так называемый генетический остров. Как я уже писал раньше, это понятие отражает ситуацию, когда люди вступают в браки внутри своей группы чаще, чем с представителями других групп, как правило из-за требований культуры. Болезнь Альцгеймера так легко распространяется, поскольку поражает взрослых, и ее симптомы проявляются, когда у человека уже есть дети. Поэтому такие поздно проявляющиеся мутации, как та, что вызывает наследственную форму болезни Альцгеймера, могли передаваться через многие поколения поволжских немцев, и из-за эффекта основателя определенные изменения в последовательности ДНК оказались широко распространены в этой этнической группе. Таким образом, происхождение Лидии повышало риск того, что ее семья несет одну из мутаций, отвечающих за развитие наследственной болезни Альцгеймера, и это усилило мое беспокойство.
Я спросил: «Вы можете получить копии медицинской карты вашего отца и дяди?»
«Могу, если вы считаете, что это важно». Она сделала паузу. «А что насчет карты моей матери? Так вы не думаете, что у меня будет рак яичников?»
«В том, что я услышал, нет никаких показаний для генетического тестирования на наследственную форму рака груди и яичников. Мы можем сделать этот анализ, но, скорее всего, страховая компания откажется его оплачивать».
«Ох, спасибо. Это отличное известие», – сказала Лидия. Затем помолчала. Она описывала себя как практичного человека, который любит принимать меры заранее. Лидия хотела знать, может ли она что-нибудь сделать, чтобы снизить вероятность развития у нее рака. Я порекомендовал регулярные физические упражнения, здоровое питание, сбросить вес и полностью бросить курить (это я советую всем, независимо от того, нужен ли им генетический анализ или нет).
После короткого раздумья я сказал: «И все-таки я хочу, чтобы Конни, которая работает генетическим консультантом вместе со мной, позвонила вам и помогла собрать больше информации и медицинских документов о вашей семье».
Я продолжал: «Я на самом деле беспокоюсь из-за того, что вы рассказали о своем отце и дяде, у которых была болезнь Альцгеймера. Я бы хотел, чтобы Конни поговорила с вами и нашла их медицинские карты. Если, проверив медицинские записи, мы убедимся, что у вашего отца и дяди действительно была болезнь Альцгеймера, то я бы направил вас к неврологу для тщательного обследования. После этого мы можем поговорить про анализ или исследование генов, нарушение которых повышает риск болезни Альцгеймера».
Застигнутая врасплох, Лидия ответила не сразу. «Когда я звонила вам, то не думала про это. Я почти ничего не знаю об анализе на болезнь Альцгеймера. Сколько это будет стоить?» Сейчас казалось, что цена ее волнует больше, чем когда речь шла о раке. «Это будет анализ крови, или… э… анализ мозга? Анализ мозга звучит неприятно».
Я заверил ее, что «это будет только анализ крови. Мы поговорим с вашей страховой компанией, оплатит она анализ или нет. Однако есть и другие вопросы, которые я хотел бы обсудить лично, и поэтому приглашаю вас к себе на прием».
Лидия опять задумалась. «Ну, я могу понять, как хирургическая операция может помочь в чем-то вроде рака груди и яичников, но мозг же отличается? Что вы сможете сделать с болезнью Альцгеймера? Есть ли какие-то лекарства, предотвращающие ее?»
«Нет, никакого лечения не существует. Есть несколько исследований, в которых показано, что регулярные тренировки, здоровое питание, поддержание нормального веса и отказ от курения могут помочь».
«Но вы же уже мне говорили, что надо это делать, – ответила Лидия. – Упражняться больше, питаться здоровой пищей. Я знаю, что мне следует бросить курить в любом случае, и сейчас у меня есть для этого веская причина. Но если нет средства, способного остановить надвигающееся слабоумие, такое, как у моего отца, и у меня обнаружится этот ген, я просто буду все время переживать и тревожиться». Она помолчала. «Итак, зачем этот тест, если вы все равно ничем не сможете помочь?»
«Ну, некоторые люди предпочитают знать, чтобы спланировать свою дальнейшую жизнь соответствующим образом. Возможно, они хотят сменить работу, или сосредоточиться на том, что для них действительно важно, или же использовать полученную информацию, чтобы проследить, что их дети не унаследуют эту мутацию».
«Вы можете с помощью такого теста предотвратить появление детей с этой мутацией?» Теперь она была заинтригована. «Я ведь несколько лет назад, когда была моложе, заморозила свои яйцеклетки, чтобы сберечь их, если я решу завести детей в более позднем возрасте{6}. Но я не планирую заводить детей прямо сейчас. Ну, мне уже пора. Спасибо, доктор, что уделили время. Дайте мне подумать на эту тему, и я обращусь к вам и Конни».
Итак, один и тот же человек, Лидия, была готова сделать генетическое тестирование для определения риска развития рака яичников и что-то предпринять, если понадобится, но у нее было гораздо меньше желания делать анализ на неизлечимую раннюю форму болезни Альцгеймера, для которой нет четкой программы действий, если анализ даст положительный результат. Надо добавить, что по сегодняшний день Лидия так и не сделала этот генетический анализ, по крайней мере в моей клинике.
В научной литературе обсуждается, не будут ли генетические анализы на неизлечимые заболевания, такие как болезнь Альцгеймера, способствовать появлению депрессии, повышенной тревожности и других расстройств, в первую очередь склонности к самоубийству. Несколько лет назад в хорошо продуманном статистическом клиническом исследовании было показано, что среди людей без симптомов болезни Альцгеймера, но имеющих больных родителей, тех, кто прошел генетическое тестирование на выявление APOE e4 и узнал свои результаты, тревожность, депрессия и другие расстройства были выражены не сильнее, чем у тех, кто не проходил тестирования