Вредных привычек не имеет. Спиртные напитки употребляет вынужденно, в тех ситуациях, когда от этого невозможно отказаться (например, на поминках). Но при этом старается выпить «чуть-чуть» или вообще притворяется, что пьет.
Психический статус характеризуется повышенной тревожностью и легко выраженными симптомами депрессии. Какой-либо иной психопатологии не выявлено.
По шкале Маркса – Мэтьюса в качестве своей главной фобии указал страх публичных выступлений.
Обоснование диагноза: из анамнеза ясно, что симптомы социальной фобии возникли у пациента гораздо раньше панических атак. У него имеется боязнь определенных социальных ситуаций, а именно тех, которые подразумевают социальное взаимодействие. Такой тип поведения сформировался уже в школьные годы и сохранялся на протяжении взрослой жизни. Присущее пациенту избегающее поведение в первую очередь касается социальных взаимодействий – сдавал экзамены последним, в пустой аудитории, выбрал работу в маленьком коллективе, отказался от повышения. Таким образом, при постановке диагноза приоритет должен быть отдан социальной фобии. Что же касается симптомов депрессии, то они выражены не в такой степени, чтобы выставлять диагноз депрессивного расстройства.
Защитное поведение при социальной фобии может толкать пациентов на употребление алкоголя или наркотиков, которые помогают им чувствовать себя в обществе свободнее, раскрепощеннее. К уже имеющимся проблемам в общении добавляются новые проблемы – болезненное пристрастие к тем или иным веществам.
Чем менее человек уверен в себе, тем труднее ему общаться с окружающими, а чем труднее ему общаться с окружающими, тем больше негатива получает он от этого процесса. Чем больше негатива – тем меньше уверенность в себе. В какой-то момент пациент с социальной фобией осознает, что его спасение – в изоляции от общества. А что такое изоляция? Это отсутствие положительных впечатлений от социальных контактов, которые могли бы благотворно повлиять на течение болезни. И если вы думаете, что изоляция от общества приносит пациенту спокойствие, то сильно ошибаетесь. Находясь в одиночестве, человек переживает по поводу ошибок прошлого (как реальных, так и мнимых) и беспокоится по поводу будущих социальных контактов, рисует в воображении катастрофические последствия, репетирует свое поведение.
Поведенческие шаблоны очень опасны. Вы можете не получить ответа, «запрограммированного» в вашем сценарии, и это выбьет вас из колеи. Уже не раз было сказано о том, что будущего предусмотреть невозможно. Шпаргалки-сценарии не помогают общаться, а, наоборот, затрудняют общение поскольку любое отступление заводит в тупик. Продуктивно только свободное общение, но социофобы не могут понять этой простой истины. Возможно, когда-то они ее знали, но успели основательно забыть.
Вот три фундаментальных идеи социальной фобии:
– все плохо;
– если сейчас все не так уж и плохо, то я обязательно все испорчу;
– я никому не интересный нервный неудачник, который постоянно совершает промахи.
Для выявления социальной фобии и оценке степени ее выраженности можно использовать шкалу Лейбовича (Liebowitz Social Anxiety Scale), предложенную в 1989 году американским психиатром Майклом Лейбовичем[27], который первым начал исследовать социальную фобию.
По шкале Лейбовича оцениваются тревоги и избегания в определенных ситуациях. Пациент должен оценить свою тревогу в данной ситуации и сказать, насколько часто он ее избегает.
Система оценки четырехбалльная, от 0 до 3. Когда речь идет о тревогах, то 0 соответствует отсутствию тревоги, 1 – легкой степени ее выраженности, 2 – умеренной, а 3 – интенсивной. При полном отсутствии избеганий выставляется 0 баллов, если избегания случаются иногда (до трети всех случаев) – 1 балл, при частых избеганиях (до двух третей всех случаев) выставляется 2 балла, а при постоянных избеганиях – 3 балла.
Ситуации шкалы Лейбовича:
1. Разговор по телефону в присутствии других людей.
2. Общение в небольшой группе.
3. Прием пищи в присутствии других людей.
4. Питье напитков в присутствии других людей.
5. Разговор с вышестоящими или должностными лицами.
6. Публичное выступление.
7. Поход в гости или на вечеринку.
8. Работа под наблюдением или в присутствии другого человека.
9. Делание записей в присутствии других людей.
10. Разговор по телефону с малознакомым человеком.
11. Беседа «вживую» с малознакомым человеком.
12. Встреча с малознакомыми людьми.
13. Посещение общественного туалета.
14. Вход в комнату, в которой уже сидят другие люди.
15. Находиться в центре внимания.
16. Без подготовки выступить на собрании.
17. Прохождение тестировании.
18. Выражение неодобрения или несогласия малознакомым людям.
19. Смотрение в глаза малознакомому человеку.
20. Выступление с подготовленной речью перед группой людей.
21. Знакомство с романтическими или сексуальными намерениями.
22. Возврат купленного товара в магазин с целью получения потраченных денег.
23. Организация вечеринки или простой прием гостей.
24. Отказ настойчивому продавцу товара или услуги.
Если вы набрали менее 55 баллов, то социальной фобии у вас нет. 55–65 баллов свидетельствуют о слабовыраженном расстройстве, 65–80 баллов – о социальной фобии средней степени тяжести, 80–95 баллов – о сильном, а 96 и больше баллов – об очень сильном расстройстве.
Упомянутая в клиническом примере шкала Маркса – Мэтьюса также называется Опросником страха (Fear Questionnaire – FQ). Этот опросник был создан американскими учеными Исааком Марксом и Аврамом Мэтьюсом (Marks, I.M. & Mathews, A.M.) в 1979 году. Опросник весьма информативный, но оценка его результатов более сложна, нежели в шкале Лейбовича.
Опросник страха:
Выберите цифру согласно шкале 1, чтобы описать, как сильно вы бы хотели избежать ситуаций, перечисленных в списке, из-за страха или другого неприятного чувства. Запишите выбранную цифру рядом с каждым пунктом.
1. Основная фобия, от которой вам бы хотелось бы избавиться (опишите ее).
________________________
________________________
2. Уколы или небольшая хирургическая операция.
3. Прием еды или напитков в обществе других людей.
4. Больницы.
5. Путешествия в одиночестве или на автобусе.
6. Идти в одиночестве по оживленным улицам.
7. Когда за вами наблюдают или же пристально смотрят на вас.
8. Зайти в магазин, где много людей.
9. Разговаривать с представителями власти, начальством или другими авторитетными людьми.
10. Вид крови.
11. Подвергаться критике.
12. Уезжать в одиночестве далеко от дома.
13. Думать о телесных повреждениях или болезнях.
14. Выступать или делать что-то иное перед аудиторией.
15. Пребывать в больших открытых пространствах.
16. Посещать стоматолога.
17. Другие ситуации (опишите).
18. Как вы бы оценили текущее состояние симптомов испытываемой вами фобии по шкале 2 (обведите кружком)?
Теперь выберите номер из шкалы 3, который соответствует тому, как сильно вам досаждает каждая проблема из списка (пункты 19–24), и напишите цифру рядом с каждым пунктом.
19. Чувствую себя несчастным или подавленным.
20. Чувствую себя раздраженным или злым.
21. Чувствую напряженность или панику.
22. В голову приходят расстраивающие мысли.
23. Чувствуете, что вы сами или все вокруг вас странное или нереальное.
24. Другие чувства (опишите).
Для оценки результатов теста сумма подсчитывается по четырем параметрам.
Параметр первый – уровень избегания основной фобии (пункт 1, от 0 до 8 баллов).
Параметр второй – общая сумма по фобиям (сумма пунктов от 2 до 16, от 0 до 120 баллов).
– агорафобия (пункты 5, 6, 8, 12 и 15, от 0 до 40 баллов);
– боязнь крови и ран (пункты 2, 4, 10, 13 и 16, от 0 до 40 баллов);
– социальная фобия (пункты 3, 7, 9, 11 и 14, от 0 до 40 баллов).
Параметр третий – общая оценка фобии (пункт 18, от 0 до 8 баллов).
Параметр четвертый – сопутствующие тревожность и депрессия (сумма пунктов от 19 до 24, от 0 до 40 баллов).
Социальная фобия может быть выражена в виде какого-то единственного страха, а может носить генерализованный характер, когда пациент испытывает тревожные ожидания неудачи во многих ситуациях. Многие из единственных, или, как еще говорят, «изолированных», страхов могут не восприниматься ни его обладателем, ни окружающими людьми как невротическое расстройство.
Нет ли среди ваших знакомых людей, которые стараются избегать общения с начальством или предпочитают принимать пищу в одиночестве? Или же таких, которые испытывают стеснение при общении с лицами противоположного пола или во время публичных выступлений? Ну а те, кто избегает ходить «по инстанциям» и общаться с чиновниками, непременно найдутся… «Характер такой у человека», – говорят окружающие. Но то, что воспринимается как черта характера, может быть одним из симптомов невротического расстройства. Пожалуй, социальную фобию можно назвать самым замаскированным или самым законспирированным тревожно-фобическим расстройством. Весьма часто приходится убеждать больного человека в том, что у него есть нервное заболевание, требующее лечения, а не «специфические черты характера».