Вы, конечно, знаете, что такое перенос в психоанализе. В рамках терапии пациент бессознательно переносит в свои отношения с аналитиком пережитые ранее чувства. Таким образом бессознательное постепенно выходит на уровень сознания. Перенос необходим для успешного лечения. Очень интересно изучать самые первые интервью. В начале лечения психоаналитику важно воздержаться от заумствований, на то есть причина. Пациент приходит в терапию полный ожиданий и подозрений, которые нужно высказать. Если аналитик будет слишком активен в этот момент, пациент испугается и уйдет из анализа либо попадет под влияние врача, утратит спонтанность и непосредственность.
Прежде чем продолжить, я должен познакомить вас с некоторыми другими выводами. На пациента не должны накладываться ограничения. Для психотерапевта не имеет значения его вероисповедание, культурные предпочтения или частная жизнь. Но если пациент не готов полностью открыться, он не сможет установить доверительные отношения с терапевтом. Профессиональная компетентность – важная вещь, но мало что значит, если отсутствует доверие. Об этом с предельной ясностью говорится в клятве Гиппократа.
Согласно теории, психологическое расстройство свидетельствует о нарушениях эмоционального развития личности. Цель и задачи психотерапии – обнаружить эти нарушения и помочь пациенту с ними разобраться.
Другими словами, психологическое расстройство означает эмоциональную незрелость личности; надо позволить пациенту «дорасти» до взрослого состояния, чтобы вступить в здоровые и зрелые отношения с внешним миром.
Поясняя свою точку зрения, представляю вам описание психологического заболевания в терминах личностной незрелости и простыми словами. Я выделяю три категории. Первая – психоневрозы. Сюда включены все расстройства личности, за которой на ранних этапах развития был организован надлежащий уход, благодаря чему у человека сформировалась способность контейнировать и возможность не позволять инстинктам руководить жизнью. В эту категорию можно отнести «нормальное» течение депрессии.
Вторая категория – психозы. В этом случае что-то пошло не так на самых ранних стадиях развития и вызвало нарушение базовых структур личности. Базисный дефект, как обозначил его Балинт[7], мог стать причиной младенческого или детского психоза, либо проблемы на более поздних стадиях могли обнаружить возникший ранее дефект Эго-структуры. Такие пациенты никогда не были по-настоящему здоровыми.
Третья категория располагается где-то посередине. Сюда можно отнести тех, чье развитие поначалу протекало вполне нормально, но в какой-то момент контакт с внешним миром был нарушен, что могло продолжаться длительное время. Входящие в эту категорию дети, подростки и взрослые могли бы сказать: «Все было хорошо, пока… и внешний мир обязан возместить мне ущерб». Но депривация и связанные с ней страдания не выходят на уровень сознания, поэтому в клинической картине мы имеем дело с антисоциальными наклонностями, которые могут принимать форму делинквентности и рецидивизма.
Пока нам приходится рассматривать психологические заболевания в слегка искаженном виде. С одного ракурса вы видите реактивную депрессию, которая сопровождается деструктивными желаниями одновременно с импульсами влечения в диадных взаимоотношениях (изначально младенца и матери); также вы видите психоневроз, которому свойственна амбивалентность – сосуществование любви и ненависти, присущих триангулярным взаимоотношениям (изначально ребенка и родителей), которые переживаются гетеро– и гомосексуально, в различных соотношениях.
С другого ракурса вы видите нарушения вследствие неправильного ухода за младенцем на ранних стадиях эмоционального развития. Я признаю, что некоторые младенцы требуют более специфического ухода, чем другие, но, не желая никого обидеть, тем не менее, вынужден констатировать факт, что причина возникновения заболевания в дальнейшем кроется в недостатках ухода. Здесь мы видим нарушения структуры самости и отношения к объектам. Я бы хотел остановиться на этом вопросе подробнее, но не имею возможности.
С этой же стороны мы видим разные нарушения, которые составляют клиническую картину шизофрении, или другие скрытые психотические тенденции, нарушающие нормальное течение жизни многих из нас, считающихся нормальными, здоровыми и зрелыми.
Глядя на болезнь под таким углом, мы замечаем только сильно искаженные черты в нас самих; не обращаем внимания на нюансы, которые выделяют психически больных людей в отдельную группу. Нам очевидно, что эти люди требуют особого ухода и подхода, а не только медикаментозного и физиотерапевтического лечения.
С третьего ракурса наше внимание привлекают нарушения иного типа: подвергшиеся депривации люди не в состоянии разрешить свою проблему, просто пожаловавшись или потребовав возмещения ущерба. Находящиеся в этой комнате к данной категории не относятся. Большинство из нас могут сказать про своих родителей: «Они совершали ошибки, постоянно фрустрировали нас, ведь в их обязанности входило познакомить нас с принципом реальности, позволить нам развить спонтанность, креативность и наладить контакт с реальностью, но они никогда нас не подводили и не оставляли». При отсутствии должной поддержки со стороны родителей у ребенка в дальнейшем развиваются антисоциальные наклонности; и украденные велосипеды, и столкновения с полицией – это крики о помощи.
Я постарался максимально коротко познакомить вас с теорией, а теперь перехожу к типам психотерапии.
В этом случае мы предпочитаем применять психоанализ для выведения на уровень сознания вытесненного бессознательного материала. В результате мы имеем дело с переносом разнообразных внутренних переживаний пациента. При благоприятном исходе снижаются и становятся менее ригидными инстинктивные защиты против тревоги и ее имажинативная проработка, в результате чего пациент получает возможность целенаправленно контролировать свою тревогу.
В этом случае необходимо предоставить пациенту возможность заново пережить состояние крайней зависимости, соответствующее младенческому периоду. Подобный опыт можно получить не только в рамках психотерапии, но и, например, в дружбе, в ситуациях, требующих медицинского ухода по причине болезни, в результате получения эстетического наслаждения или в религиозном экстазе. Семья, осуществляющая уход за ребенком, предоставляет ему возможность уйти в регрессию зависимости даже к инфантильному уровню. Это нормальная практика функционирования семьи в рамках социальной среды. Согласитесь: одним детям комфортно жить в своих семьях и постепенно укреплять собственную независимость, в то время как другие добирают недополученное в детстве в процессе психотерапевтического лечения.
Сюда можно отнести работу профессиональных служб, которые оказывают требуемую профессиональную помощь и обучают необходимым навыкам родителей и социальные объединения. Социальный работник, конечно, не психотерапевт согласно критериям категории 1. Однако он способен помочь пациентам из категории 2.
Большую роль во взаимоотношениях матери и младенца играет так называемый холдинг. Его можно понимать буквально как ношение на руках, а в более широком смысле это процесс ухода за младенцем. В обоих случаях холдинг – деликатный процесс, требующий внимательного отношения и исполнения. Постепенно ребенок достигает уровня развития, когда он готов познакомиться с принципом реальности, который сначала вступает в противоречие с принципом удовольствия (заставляет отказаться от ощущения всемогущества). Семья продолжает осуществлять холдинг, а общество поддерживает семью.
Родители или социальные объединения обеспечивают холдинг, способствуя нормальному процессу развития. Этому процессу в норме подвержены все люди, кроме случаев, когда нормальному развитию мешают повторяющиеся неблагоприятные внешние обстоятельства. Нормальное развитие связано с понятием «интеграция», когда психические процессы находятся в согласии с физиологическими изменениями и формируется отношение к объектам. Помешать этому могут недостаточный холдинг и препятствия на пути выражения творческого импульса личности.
Если пациенты в прошлом подверглись депривации, к ним нужен особый подход. Человек может иметь нормальную, невротическую или психотическую структуру личности. Паттерн поведения может быть неясен, но когда возрождается надежда, мальчик или девочка начинают демонстрировать симптомы (украл(а) сам(а) или украли у него(нее), проявил(а) деструктивность или стал(а) объектом деструктивных намерений), требующие реакции окружения. Как правило, это наказание, но пациент больше нуждается в понимании и возмещении. Как я уже сказал, чаще всего сделать это не представляется возможным, поскольку большая часть материала скрыта от сознания. Однако серьезная проработка ранних проявлений антисоциальных наклонностей способна подсказать ключ к решению проблемы. Начинать изучать делинквентность следует со случаев демонстрации антисоциального поведения относительно здоровыми детьми, живущими в благоприятных условиях. В этом случае появляется возможность установить факт депривации и возникновения невыносимых страданий, в дальнейшем повлиявших на процесс развития ребенка. (У меня есть опубликованный материал, который, если будет время, я приведу в качестве примера.)[8]
Проблема в том, что общество вынуждено мириться со всеми проявлениями антисоциальных наклонностей, которые сформировались как результат нежелания или невозможности установить причину их возникновения. Антисоциальное поведение затем принимает формы устойчивой делинквентности. Чтобы контролировать ситуацию, нужен специализированный подход, который бывает двух типов:
1. Уход за такими детьми с надеждой на их социализацию.