2. Содержание таких детей в специализированных условиях при ограничении контактов с внешним миром до достижения взрослости, что, скорее всего, приведет к повторению конфликта с обществом. В рамках учреждений данного типа при наличии строгого контроля удается избегать рецидивов.
Ответственность за воспитание детей с трудностями адаптации опасно возлагать исключительно на специализированные исправительные центры, какими бы надежными и профессиональными они ни были.
На основании сказанного можно сравнить три перечисленных типа психотерапии.
Безусловно, при необходимости практикующий психиатр должен уметь переключаться с одного вида терапии на другой либо использовать интегрированный подход.
Для лечения заболеваний психотического типа (категория 2) нужно организовать надлежащий холдинг, включая, если потребуется, физический уход. Профессиональный терапевт или сиделка компенсируют недостатки своевременной заботы. Как сказал один мой друг (покойный Джон Рикман): «Безумие не заразно». И тому есть две причины – степень выраженности заболевания пациента и способность окружения сопротивляться симптомам. С этой точки зрения в обществе гораздо больше больных, чем среди тех, кто вынужден находиться в психиатрических клиниках.
Тип психотерапии, о котором я рассказываю, может напоминать дружеские отношения, но это не так: терапевт получает деньги за работу и встречается с пациентом в строго оговоренное время. Его задача – довести пациента до состояния, когда он перестанет нуждаться в помощи специалиста и сможет вернуться к нормальной жизни.
Терапевт, как, наверное, любой другой человек, в профессиональной обстановке ведет себя иначе, чем в жизни. Он пунктуален, подстраивается под потребности пациента и не проецирует на него свои фрустрированные желания.
Очевидно, пациенты данной категории сильно травмированы и стремятся к единству с терапевтом, ведь они нуждаются в человеческом общении и живых эмоциях. При этом им важно установить доверительные отношения. Если в детстве пациент подвергся совращению, в процессе терапии он будет подозревать терапевта в попытках его соблазнить. В данном случае важно помочь пациенту переработать травму, в результате которой ему пришлось очень рано пережить сексуальный опыт, что лишило его главной привилегии детства – свободной игры.
В терапии психоневротических заболеваний (категория 1) можно применять классический психоанализ Зигмунда Фрейда, поскольку степень доверия пациента выше. В результате аналитик поощряет возникновение переноса, а пациент способен анализировать и интерпретировать сны, фантазии и символические идеи, то есть выводить на уровень сознания бессознательный материал.
Это все, что я хотел сказать о психоаналитических методах. Эту тему нельзя назвать простой, однако она легче для понимания, чем терапия психотических расстройств.
Психотерапия антисоциального поведения эффективна лишь при условии, что пациент не зашел слишком далеко в антисоциальных наклонностях и вторичные выгоды для него еще не очевидны. Лишь в этом случае он готов к лечению и желает разбираться в причинах своего состояния. Доктор и пациент организуют своеобразное расследование, используя подсказки и анализируя прежний опыт. Работа ведется глубоко, на грани бессознательного уровня и сознания.
У здоровых людей на стыке бессознательного и сознания находятся культурные стремления. Культурная жизнь преступника незначительна, поскольку в этом случае нет другой свободы самовыражения, кроме как через забытые сны или действия наяву. Любая попытка исследовать данную область реализуется не через искусство, религию или игру, а через антисоциальное поведение, которое своей компульсивностью причиняет вред и обществу, и самому человеку.
Исцеление
По мотивам выступления перед врачами и младшим медицинским персоналом, церковь Св. Луки, Хатфилд, 18 октября 1970 года
Пользуясь возможностью, хочу поделиться с вами своими мыслями и чувствами, которые, впрочем, как я думаю, знакомы многим из нас.
Я не имею в виду веру в духовный опыт, поскольку в этом не силен, я говорю о философии нашей работы как медицинских работников – о вере в отношения с внешним миром.
В нашем языке есть замечательное понятие «исцеление». Если бы слово умело говорить, оно бы многое рассказало. Слова имеют свою ценность, этимологические корни и историю происхождения: как и людям, им порой приходится отстаивать свою идентичность.
В своем главном значении «исцеление» используется и в религиозных текстах, и в медицинской практике. Вероятно, по смыслу оно тождественно слову «уход»[9].
В какой-то момент слово или его корень стали использовать в медицине: например, «целебные воды». Еще позднее у него появился дополнительный смысл – «получение успешного результата». Пациент выздоравливал, болезнь отступала, злой дух изгнан.
В следующих строках:
Пусть вода и кровь
Станут исцелением от грехов наших, —
слово «исцеление» уже имеет значение результата и средства. Это нюанс, который я искал.
В медицинской практике «исцеление» в значении «средство», то есть способ борьбы с болезнью и ее последствиями, ближе к понятию «уход». Медицинские работники прикладывают все усилия, чтобы это слово не потеряло ни одного из своих значений. Врач общей практики организует уход, используя необходимые средства. Напротив, врач-специалист обязан поставить диагноз и назначить лечение, это тоже означает уход. С одной стороны, врач – организатор, с другой – исполнитель.
Поле для деятельности необъятное, надо пробовать разные роли. И как людям разумным, нам нужен комплексный подход.
Чего люди обычно ждут от нас, врачей и медсестер? Чего мы хотим от наших коллег, когда уязвимы, больны или немощны? Эти состояния – уязвимость, болезнь, немощь – подразумевают зависимость. Значит, требуется надежность. Как врачи, медсестры и социальные работники, мы обязаны вызывать доверие и внушать надежность (не механически) всем своим поведением и отношением. (Заверяю вас, это в наших силах.)
Мы не будем обсуждать, как важно подобрать эффективное лекарство. (Я благодарен судьбе за то, что не являюсь инвалидом, а моя жена обязана своей жизнью, например, изобретению пенициллина.) Значение прикладной науки в медицинской и хирургической практике хорошо известно. Мы вряд ли будем против нового средства. Согласившись с этим фактом, можно перейти к другим размышлениям.
Надежность как условие для зависимости – тема нашей встречи. Сразу ясно, что она не простая, поэтому стоит определить рамки нашей дискуссии.
Очевидно, что есть разница между формальным подходом к работе и деятельностью во благо общества.
Несмотря на возможную критику в адрес профессии, хочу сказать, что я горжусь быть врачом. Я практикую уже пятьдесят лет и никогда не хотел для себя иной судьбы. Но это не мешает мне обращать внимание на явные недочеты с нашей стороны; поверьте, я знаю о бревне в собственном глазу.
Когда мы сами становимся пациентами, эти недочеты проясняются. При этом мы понимаем, что своим выздоровлением обязаны представителям нашей профессии.
Я не собираюсь перечислять ошибки – сам их не раз совершал. Однажды, еще до изобретения инсулина, я погубил больного, упрямо и настойчиво следуя инструкциям. Тот факт, что пациент все равно умер бы, не облегчал моих переживаний. Мне повезло – коллеги помогли справиться с трагедией и не усомниться в своих способностях. Но это тернистый путь. Ведь совершать ошибки – и значит быть человеком.
Я хочу обсудить, как мы с вами осуществляем медицинскую практику, когда у нас все хорошо получается и нет повода мучиться угрызениями совести.
С чего начать? Придется обратиться к моей психоаналитической практике и работе в детской психиатрии. Психоанализ означает не просто интерпретацию вытесненного бессознательного материала; это создание атмосферы доверия, без которой работать невозможно.
Лично я постепенно из семейного врача переквалифицировался в психоаналитика. Психоанализ (как и аналитическая психология) базируется на теории и предполагает основательную подготовку. Цель подготовки для занятия психотерапией – уметь распознавать бессознательные мотивы и работать с переносом. И много чего еще.
Я сформулирую ряд принципов, которым следую сам и которых придерживаются мои коллеги. Выделяется шесть категорий:
1. Иерархическая структура. 2. Кто болеет? Зависимость.
3. Польза от сочетания ухода и лечения.
4. Устойчивый результат.
5. Благодарность/умиротворение.
6. Холдинг. Фасилитационное окружение. Личностный рост.
1. Итак, иерархическая структура. Находясь по работе лицом к лицу с мужчиной, женщиной или ребенком, мы просто – два человека на равных. Нет никакой иерархии. Я могу быть доктором, медсестрой, социальным работником, соседом, психоаналитиком или священником. Не имеет значения. Ценность межличностных отношений – в их разнообразии.
Иерархия нужна в социальной структуре, а не в лечебном процессе.
2. Здесь возникает вопрос: кто из двоих болен? Иногда это зависит от удобства. Важно понимать, что знание основных параметров болезни и признаков больного человека облегчает задачу, легализует состояние зависимости, и тот, кто считается больным, получает помощь. «Вы больны», – эти слова автоматически возводят меня в профпозицию и требуют соответствующего отношения: внимания, заботы, лечения. И речь не идет о том, кто тут главный.
Так кто из двоих болен? Кто-то может сказать, что тот, кто лечит, тоже болен, – просто это другая сторона медали. Мы так же нуждаемся в пациентах, как и они в нас. Провост[10] из Дерби недавно процитировал слова святого Винсента-де-Поля, обращенные к последователям: «Молитесь, чтобы бедные простили нас за нашу помощь». Мы тоже можем молиться, чтобы больные простили нас за то, что мы их лечим. Здесь речь идет о любви, но если любовь лишь в рамках профессиональных взаимоотношений, смысл данного слова нужно уточнить. В наш век это делают психоаналитики.