Прошло больше десяти лет с тех пор, как я впервые рассказал историю мистера Лазароффа, и сейчас больше всего меня поражает не то, насколько неправильным было принятое им решение, а то, как все мы избегали честного разговора с пациентом о том, какой выбор ему на самом деле предстоит сделать. Мы без всяких затруднений объясняли Джозефу, чем именно опасны разные варианты лечения, но ни разу не коснулись реальности его болезни. Его онкологи, радиологи, хирурги и прочие специалисты осматривали пациента и беседовали с ним на протяжении долгих месяцев, в течение которых они лечили его от болезни, которую, как они сами прекрасно знали, невозможно было вылечить. Мы так и не смогли собраться с духом, чтобы сказать больному всю правду о его состоянии и о пределах наших возможностей – не говоря уже о вещах, которые, вероятно, были бы для него самыми важными в последние дни жизни. И если Джозеф пал жертвой иллюзии, то и мы тоже. Вот он – в больнице, частично парализованный из-за того, что весь его организм изъеден раком. Шансы на то, что больной вернется к чему-то хотя бы отдаленно похожему на ту жизнь, какой она была хотя бы неделю назад, равны нулю. Но признаться в этом самим себе – и помочь пациенту с этим справиться – оказалось выше наших сил. Мы не дали ему ни понимания того, что происходит, ни утешения, ни руководства. Мы просто применили еще один очередной метод лечения из тех, что были в нашем распоряжении, – а вдруг что-нибудь да получится.
Мы оказались ничуть не лучше “первобытных” врачей XIX века, лечивших Ивана Ильича, – а на самом деле хуже, потому что подвергли нашего больного новым, усовершенствованным видам медицинских пыток. Так что еще большой вопрос, кто тут более “первобытный”.
Возможности современной науки радикально изменили течение человеческой жизни. История еще не знала периодов, когда человек жил бы так долго и так качественно. Однако научные достижения превратили процесс старения и умирания в чисто медицинский феномен, полностью передали его в руки врачей и медсестер. И мир медицины оказался к этому катастрофически не готов.
Реальность умирания в наши дни все более скрыта от посторонних глаз, и сегодня мы все реже видим, как заканчивается жизнь наших близких. Еще в 1945 году человек, умиравший от естественных причин, по большей части уходил из жизни у себя дома[3]. К 1980 году это число сократилось до 17 %[4]. А если кто-то все же умирал дома, то это были, как правило, те, кто скончался скоропостижно, не успев добраться до больницы. Например, у человека случался обширный инсульт, инфаркт, или он получил смертельную травму, или жил один и не смог позвать на помощь. Не только в Соединенных Штатах, но и во всех развитых странах надвигающуюся старость и смерть принято теперь встречать в больнице или доме престарелых[5].
Когда я стал врачом, то оказался по ту сторону дверей больничной палаты, и хотя я сам из врачебной семьи – у меня и отец, и мать медики, – все, что я увидел, было совершенно новым для меня. Я совершенно точно ни разу не видел, как умирает человек, и когда я столкнулся с этим впервые, это было большим потрясением. И не потому, что это заставило меня задуматься о том, что и я тоже смертен, – это как раз почему-то не приходило мне в голову даже тогда, когда у меня на глазах умирали мои сверстники. В конце концов, на мне был белый халат, а на них – больничные рубашки. Я не мог себе представить, что все может быть и наоборот. Зато я хорошо мог представить себе на месте этих пациентов своих близких. Я не раз был свидетелем того, как тяжело болел кто-то из моих родных – жена, родители, дети; иногда болезнь угрожала их жизни. Но даже в самых трудных случаях медицина всегда спасала больного. Поэтому я был потрясен, когда увидел, что медицина спасает не всех. Теоретически я, конечно, понимал, что кто-то из моих пациентов может умереть, и все же каждый такой случай казался мне чем-то вопиющим – словно мы играли в игру с твердыми правилами, и вдруг эти правила нарушаются. Не знаю, что за игра мне представлялась, но мы в ней всегда должны были побеждать.
С умиранием и смертью сталкивается любой молодой врач, любая медсестра. В первый раз одни из нас плачут. Другие замыкаются в себе. Третьи стараются не принимать происходящее близко к сердцу. Когда я присутствовал при первых смертях среди моих пациентов, то очень старался держать себя в руках и поэтому не плакал. Зато потом мне снились покойники. Один и тот же страшный сон: я обнаруживаю тело моего пациента у себя дома, в моей собственной постели.
“Как он здесь очутился?!” – в ужасе думаю я.
Я понимаю, что попал в большую беду, что меня, вероятно, обвинят в преступлении и нужно тайно вернуть труп в больницу, пока меня не поймали. Пытаюсь взвалить тело на спину, оттащить его в гараж, но оно слишком тяжелое. Или мне все же удается затолкать тело в машину – и тут из него ручьем, будто черное машинное масло, хлещет кровь, она переливается через край багажника. А иногда я во сне все же добираюсь до больницы, водружаю тело на каталку и толкаю ее по бесконечным коридорам, но никак не могу найти палату, в которой ему полагается быть. “Эй!” – окликает меня кто-то и бросается за мной в погоню. И тут я просыпаюсь в темноте рядом с женой – весь в поту и с колотящимся сердцем. Каждый раз у меня было такое чувство, будто я сам убил всех этих людей, что это мой личный провал.
Но ведь смерть – это не провал. Конечно же, смерть – это нормально. Да, иногда она становится врагом, однако это часть естественного порядка вещей. Для меня все это были абстрактные истины, я их не воспринимал конкретно – что они справедливы не вообще для всех на свете, но и для этого человека прямо передо мной. Для человека, за которого я в ответе.
Покойный хирург Шервин Нуланд, автор классического труда How We Die (“Как мы умираем”), сокрушался:
Поколения наших предков понимали и принимали неизбежность того, что природа в конце концов возьмет свое. Врачи в то время гораздо охотнее признавали собственное поражение и не были настолько надменны, чтобы его отрицать[6].
Но сейчас, когда я мчусь по скоростной автостраде XXI века и мне доступен весь изумительный арсенал наших технологий, мне не вполне понятно, о какой надменности идет речь.
Врачом становишься, чтобы получать удовлетворение от работы, – и оказывается, что его приносит профессионализм. Удовлетворенность своей работой – очень глубокое чувство, сродни тому, что испытывает мастер-краснодеревщик, когда закончит реставрацию хрупкого старинного сундучка, или учитель физики, сумевший, наконец, объяснить пятикласснику, что такое атом, – и в один миг навсегда изменивший образ мыслей ученика. Это чувство отчасти приходит от сознания того, что помогаешь людям. Но еще и от понимания, что ты обладаешь техническими навыками и умеешь решать сложные, хитроумные задачи. Профессиональные знания дарят уютное чувство принадлежности к элите. Однако для самосознания практикующего врача-клинициста нет большей угрозы, чем больной, проблему которого ты не можешь решить.
Никому не уйти от трагичности жизни: все мы начинаем стареть с того самого момента, как появились на свет. Иные из нас даже способны понять и по-настоящему принять это. Мои умершие и умирающие пациенты больше не являются мне во сне. Но это совсем не значит, что я знаю, как помочь человеку примириться с тем, что ему нельзя помочь. Я – представитель профессии, которая добилась успехов благодаря тому, что она умеет помогать. Если вашу проблему в принципе можно решить, мы точно знаем, что следует делать. А если нет? На этот вопрос у нас нет приемлемого ответа, и в результате мы принимаем бессердечные, бесчеловечные решения, которые не дают ничего, кроме дополнительных страданий.
Эксперимент по превращению феномена смерти в чисто медицинскую процедуру продолжается всего несколько десятков лет, то есть он довольно молод. Но уже можно говорить о том, что этот эксперимент провалился.
Эта книга – о смерти и умирании в современном мире, о том, что такое быть существом, которое стареет и умирает; в чем медицина смогла тут помочь, а чего она отменить не может и почему наш подход к факту конечности нашего существования совершенно исказил реальность. За плечами у меня десять лет работы в хирургии, я и сам вступаю в средний возраст – и вижу, что ни меня самого, ни моих больных нынешнее положение вещей не устраивает. Однако я также осознаю, что я не знаю, где искать приемлемые ответы на все эти вопросы и есть ли вообще такие ответы. При этом я как писатель и как ученый уверен, что, если просто убрать покров иллюзий и смело взглянуть правде в лицо, можно разобраться в чем угодно – даже в том, что тревожит, пугает и смущает нас больше всего на свете.
Чтобы увидеть, насколько часто медицина терпит неудачу и не в силах помочь тем, кому должна, необязательно проводить много времени со стариками или больными в терминальной стадии. Последние дни нашей жизни поглощены лечением, которое истощает наш разум и изнуряет плоть в призрачной надежде на возможное улучшение. Эти дни мы проводим в лечебных учреждениях – в доме престарелых или в реанимационной палате, где обезличенные протоколы и предписания отрезают нас от всего, что было нам дорого в жизни. Наш отказ от честного изучения опыта старения и смерти приводит к тому, что мы причиняем нашим близким еще больше вреда и лишаем их элементарного комфорта и утешения, в котором они так нуждаются. Поскольку у нас нет устойчивых представлений о том, как достойно прожить жизнь до самого конца, мы отдаем себя во власть медицинских императивов, технологий и чужих людей.
Я писал эту книгу в надежде разобраться в том, что происходит. Смерть и умирание – коварная тема. Возможно, кого-то насторожит, что врач взялся писать о неизбежности заката и смерти. У многих людей разговор на эту тему, как бы деликатно его ни вести, сразу вызывает подозрения, что общество исподволь уже готовится принести в жертву