сил передать остальным родственникам его слова. Наверху, в палате, Моррис рассказал Саре и Ричу, как и почему рак ослабил ее организм и теперь мешает бороться с инфекцией. Сообщил, что, даже если антибиотики остановят инфекцию, супругам не следует забывать, что рак остановить невозможно.
Впоследствии Моррис рассказывал мне, что вид у Сары в это время был просто ужасный: “Она задыхалась. На это было больно смотреть. До сих пор помню врача, который делал обход (это был больничный онколог, который госпитализировал Сару для лечения пневмонии). Этот случай совершенно выбил доктора из колеи – а уж он-то не из слабонервных”.
Когда приехали родители Сары, Моррис поговорил и с ними, и по итогам беседы Сара и ее родные выработали план. Врачи будут лечить ее антибиотиками. Но если Саре станет хуже, подключать ее к аппарату искусственной вентиляции легких не станут. Кроме того, они разрешили Моррису вызвать бригаду паллиативной помощи. Бригада ввела больной небольшую дозу морфина, и Саре сразу стало легче дышать. Родные увидели, насколько меньше она страдает, и сразу решили, что теперь она страдать не будет. Наутро именно они сказали врачам, что больше ничего не нужно делать.
“Они хотели ввести ей катетер и сделать еще что-то, – рассказывала мне впоследствии Дон, мать Сары. – А я сказала: «Нет. Не надо ничего с ней делать». Пусть намочит постель, мне все равно. Они хотели сделать какие-то анализы, измерить давление, взять кровь из пальца. Вся эта возня была мне глубоко безразлична. Я пошла к старшей медсестре и сказала, чтобы больше ничего не делали”.
За последние три месяца практически все, что врачи делали с Сарой, все сканы, анализы, облучение, дополнительные курсы химиотерапии, совсем не помогали ей – наоборот, только делали хуже. “Без всего этого она, скорее всего, прожила бы дольше, – говорит Дон. – Хорошо, что мы отстали от нее хотя бы в самом конце”.
Днем Сара впала в бессознательное состояние, организм постепенно отказывал. Рич вспоминает следующую ночь: “Она все время страшно стонала. Не помню, на вдохе или на выдохе, но слушать это было ужасно, ужасно, ужасно!” Отец и сестра по-прежнему считали, что Сара еще выкарабкается. Но когда все вышли из палаты, Рич в слезах встал на колени возле Сары и прошептал ей на ухо: “Ты можешь все бросить и сдаться, – сказал он. – Ничего страшного. Можешь больше не бороться. Мы с тобой скоро увидимся”.
Потом, уже утром, ее дыхание изменилось, стало замедляться. Рич вспоминает: “Сара словно встрепенулась. И сделала долгий-долгий выдох. А потом просто перестала дышать”.
Глава 7Трудный разговор
Через некоторое время я был за границей и познакомился с двумя врачами из Уганды и писателем из ЮАР. Я рассказал им о случае Сары и спросил, что, по их мнению, нам следовало сделать для нее. С точки зрения моих собеседников, выбор способов лечения, который мы предложили больной, был расточительным и совершенно излишним. В их странах большинство терминальных больных никогда не попадают в больницу. А те, кто все-таки окажется там, никак не рассчитывают на то, что к ним применят такие крайности, как множественные курсы химиотерапии, отчаянные хирургические операции без какой-либо надежды на успех или экспериментальные методы лечения. Не говоря о том, что у системы здравоохранения в этих странах просто нет на это денег.
Однако у моих африканских собеседников был и личный опыт: они не удержались от рассказов о нем – и эти рассказы звучали очень знакомо. Дедушку одного из угандийских врачей вопреки воле больного подключили к аппарату искусственной вентиляции легких; родственница другого врача, страдавшая неизлечимым раком печени, умерла в больнице после экспериментального лечения. Зять южноафриканского писателя, находившийся в терминальной стадии рака мозга, все же подвергался бесконечным курсам химиотерапии, которые ему не только не помогали, но все сильнее подрывали остатки здоровья.
“Каждый курс он переносил все хуже и хуже, – рассказывал писатель. – Я видел, как лекарства буквально разъедают его плоть. Его дети до сих пор не оправились от пережитого. А он не хотел отказываться от лечения, не хотел сдаваться”.
Положение на родине моих собеседников меняется. Из десятки самых быстроразвивающихся экономик пять – африканские страны[107]. К 2030 году половину, а может быть, и две трети населения земного шара составит средний класс[108]. Все больше людей могут позволить себе не только товары вроде телевизора или автомобиля, но и платную медицину. Опросы, проведенные в крупных африканских городах, показали, например, что половина стариков старше восьмидесяти лет в наши дни умирает в больницах, а среди пожилых людей моложе восьмидесяти этот процент еще выше[109]. Эти цифры превосходят аналогичные показатели в развитых странах.
Варианты истории болезни Сары распространяются по всей планете. Доходы растут, частный сектор здравоохранения – где больной обычно сам платит за услуги наличными – стремительно расширяется. Повсюду врачи с готовностью вселяют в больных и их близких ложные надежды, в результате чего семьи опустошают свои банковские счета, вынуждены продавать семена, предназначавшиеся для посева, тратят деньги, которые откладывали на образование детей, – и все это ради лечения, которое не принесет результата[110]. Однако параллельно с этим повсюду – от Кампалы до Киншасы, от Лагоса до Лесото, не говоря уже о Мумбаи и Маниле, – запускаются программы хосписов[111].
Ученые выделяют три стадии развития системы здравоохранения, которое идет параллельно экономическому развитию страны[112]. На первой стадии, когда страна еще пребывает в глубокой бедности, люди обычно умирают дома, поскольку не имеют доступа к профессиональной диагностике и лечению. На второй стадии, когда экономика страны начинает развиваться и доход граждан постепенно увеличивается, рост ресурсов делает медицинскую помощь доступнее. Теперь больной может обратиться за помощью к системе здравоохранения. И конец своей жизни он достаточно часто встречает уже не дома, а в больнице. На третьей стадии, когда валовой доход страны достигает исторического максимума, у людей появляются возможности озаботиться качеством своей жизни даже во время болезни – и тогда количество смертей в домашних условиях снова возрастает.
Эта закономерность прослеживается и в истории США. В 1945 году подавляющее большинство американцев умирали дома, но к концу восьмидесятых это число сократилось до 17 %. Однако начиная с девяностых маятник качнулся в обратную сторону. Число обратившихся в хоспис неуклонно растет – и в 2010 году 45 % умерших американцев ушли из жизни под опекой хосписа[113]. Более половины из них получали услуги хосписа на дому, остальные – в тех или иных учреждениях, как правило – в домах престарелых или собственно в хосписах. Это один из самых высоких показателей в мире.
Происходят колоссальные перемены. И в США, и во всем остальном мире люди все чаще понимают, что у смерти в больнице или тихого угасания в доме престарелых теперь есть альтернатива – и миллионы больных ею пользуются. Однако сейчас неспокойное, бурное время. Мы потихоньку отказываемся от устоявшегося подхода к старости и смерти, но еще не выработали новые нормы. Мы живем в переходную эпоху: пусть старая система производит жалкое впечатление, но мы все в ней специалисты. Мы знаем все условия, соблюдаем все правила игры: ты будешь пациентом, а я врачом, и я обязуюсь всеми силами тебя лечить – независимо от реальной возможности исцеления, каковы бы ни были дополнительные страдания, возможный побочный ущерб и затраченные средства. Согласно же новому подходу мы вместе с пациентом должны разобраться, как ему встретить приближающуюся смерть, как не утратить ощущение осмысленности жизни, как сохранить свои привязанности и свою индивидуальность. И вот тут мы абсолютные новички. Мы лишь нарабатываем нужный опыт, притом что этот опыт строго индивидуален. И мне тоже предстоит принять в этом участие – и как врачу, и просто как человеку.
Я осознал, что мой отец тоже не вечен, лишь когда ему перевалило за семьдесят. Процветающий врач-уролог с обширной практикой, он был здоров, как бык-брахман, играл в теннис трижды в неделю и возглавлял местный Ротари-клуб. Энергия отца била через край. Он вел массу благотворительных проектов, в том числе опекал сельский колледж, который основал в Индии и который за это время вырос с одного корпуса до студенческого кампуса на две тысячи человек. Когда я приезжал в гости к отцу, то всегда захватывал с собой теннисную ракетку, и мы отправлялись на местный корт. Отец играл в полную силу, с прицелом на победу, и я тоже. Он мне укороченный удар – я ему укороченный удар; он мне высокий мяч – я ему высокий мяч. У него, правда, появились кое-какие стариковские привычки – например, он сморкался прямо на корт, когда хотел, а если мячик улетал в кусты, то уже не бежал сам его искать, а отправлял меня. Но я вовсе не считал это настоящими признаками старости: ведь оказывать отцу мелкие услуги – сыновний долг. За плечами у отца было более 30 лет медицинской практики, и он ни разу не отменил прием и не отложил операцию из-за собственной болезни. Поэтому, когда он вскользь упомянул, что у него побаливает шея, и боль отдает в левую руку, и от этого покалывает в кончиках пальцев, ни я, ни он сам не придали этому особого значения. Рентген шеи показал артрит и не более того. Отец стал принимать противовоспалительные препараты, прошел курс физиотерапии и временно воздержался от подач из-за головы, поскольку от этого боль усиливалась. В остальном его жизнь не менялась.