На этом склоне человек то катится вниз с головокружительной быстротой, то снова оказывается на относительно ровном участке – мы не можем полностью остановить ухудшение состояния, зато можем на какое-то время отсрочить смерть. У нас есть лекарства, капельницы, хирургия, реанимация – и все это мы можем предложить больному. Когда пациент поступает в больницу, то выглядит он иногда просто кошмарно, а кое-какие наши процедуры заставляют его выглядеть еще хуже. Но в тот самый миг, когда кажется, что он уже готов испустить дух, больному вдруг резко становится лучше. Мы даже даем ему возможность вернуться домой – правда, еще более слабым и беспомощным. К прежнему качеству жизни ему уже не вернуться. Болезнь прогрессирует, состояние органов ухудшается, человеку становится все труднее справляться даже с минимальными осложнениями. Убить его теперь может даже обычная простуда. Траектория все равно движется под уклон, и вот наконец наступает момент, когда улучшение больше невозможно.
Однако большинству из нас прогресс медицины уже сегодня обеспечивает траекторию третьего типа. Нам все чаще удается прожить долгую жизнь и умереть от старости. А старость – не диагноз. Конечно, всегда есть какая-то причина, которая будет указана в свидетельстве о смерти: респираторная недостаточность, остановка сердца. Но на самом деле к смертельному исходу приводит не какое-то одно заболевание: просто одна из систем организма в конце концов отказала, несмотря на поддерживающие меры и всяческие заплатки и подпорки, поставленные медициной. Тут нам удалось снизить артериальное давление, там притормозить остеопороз, эту болезнь взять под контроль, ту вылечить, заменить сустав, клапан, сосуд – но механизм в целом постепенно приходит в негодность. Кривая жизни в этом случае идет под уклон медленно и плавно[28]:
Прогресс медицины и здравоохранения – неоценимое благо: мы стали жить дольше, здоровее, продуктивнее, чем прежде. Однако, ступив на финальную траекторию, каждый на свою, мы начинаем считать, что это движение под уклон – не жизнь, а нечто в некотором роде недостойное и даже постыдное. Нам требуется помощь, иногда в течение долгого времени, а для нас это признак слабости – а не просто новое, но вполне ожидаемое положение дел. Мы рассказываем друг другу истории о девяностосемилетних стариках, бегающих марафон, как будто это не чудо и не редчайшее биологическое везение, а вполне вероятное будущее, которое ждет многих из нас. А потом, когда наше тело не оправдывает наших ожиданий и не желает следовать нашим фантазиям, у нас возникает ощущение, словно мы должны за это извиняться.
Те из нас, кто имеет отношение к медицине, не очень-то могут помочь, поскольку пациент, чья жизнь постепенно клонится к финалу, нам неинтересен, разве что у него есть какая-то конкретная проблема, которую мы можем решить. В каком-то смысле достижения современной медицины обеспечили нам сразу две революции: на наших глазах происходит и биологическая трансформация самого течения нашей жизни, и культурная трансформация наших представлений о ней.
История старения – это история частей тела. Возьмем, к примеру, зубы[29]. Белая зубная эмаль – самое твердое вещество в организме человека. Тем не менее с возрастом она тоже изнашивается, сквозь нее проступают более мягкие и темные внутренние слои. А тем временем приток крови к пульпе и корням зубов слабеет, выделение слюны уменьшается, десны теперь больше подвержены воспалениям и отходят от зубов, оголяя их шейки, а зубы становятся словно бы длиннее и расшатываются, особенно нижние. Специалисты утверждают, что по состоянию одного-единственного зуба можно судить о возрасте человека с точностью до пяти лет – если у человека, конечно, остался хотя бы один зуб.
Тщательный уход за зубами может предотвратить их утрату, но старость все равно берет свое. Например, артрит, тремор, последствия микроинсульта осложняют чистку зубов и затрудняют пользование зубной нитью, а поскольку чувствительность нервов с возрастом слабеет, пожилой человек зачастую и не подозревает, что у него кариес или заболевание десен, пока не становится слишком поздно. В течение жизни челюстные мышцы в среднем теряют около 40 % массы, а кости нижней челюсти – около 20 %, становятся хрупкими и пористыми[30]. Нам становится трудно жевать, и мы переходим на мягкую пищу, в которой, как правило, больше углеводов, способных к брожению и вызывающих кариес. К 60 годам люди в развитых странах, например в США, в среднем теряют треть зубов[31]. После 85 лет почти у 40 % вообще не остается зубов.
Кости и зубы у нас становятся более мягкими, зато все остальное твердеет. Кровеносные сосуды, суставы, мышцы и сердечные клапаны, даже легкие накапливают значительное количество кальция и теряют эластичность. Под микроскопом в кровеносных сосудах и мягких тканях обнаруживается кальций в той же форме, что и в костях[32]. Когда во время операции хирург заходит в грудную клетку пожилого пациента, аорта и другие крупные сосуды прямо-таки хрустят под пальцами. Исследования показали, что потеря плотности костной ткани может быть более надежным предиктором смерти от проявлений атеросклероза, чем уровень холестерина в крови[33]. Когда мы стареем, кальций словно бы вымывается из скелета в мягкие ткани.
Чтобы сохранить прежний объем кровотока через суженные и уплотненные кровеносные сосуды, сердцу приходится нагнетать давление. В результате более чем у половины из нас к 65 годам развивается гипертензия[34]. Стенки сердца утолщаются, потому что им все же приходится сокращаться, несмотря на давление, и хуже реагируют на нагрузку. Поэтому после 30 лет максимальная производительность сердца непрерывно снижается. Человек постепенно утрачивает способность бегать так же быстро и на такие же расстояния, как раньше, или подниматься по лестнице без одышки.
Сердечная мышца утолщается, зато все прочие становятся тоньше[35]. Примерно в 40 лет начинается процесс постепенной потери мышечной массы и силы. К 80 годам человек теряет от четверти до половины мышечной массы.
Все эти процессы легко увидеть воочию, взглянув на кисть руки: 40 % мышечной массы кисти составляют мышцы тенара – бугра у основания большого пальца, но если внимательно посмотреть на ладонь пожилого человека, вы увидите, что ладонь в этом месте плоская и никакого бугра на ней нет[36]. На обычном рентгеновском снимке видны участки обызвествления в артериях, а кости становятся полупрозрачными – начиная с 50 лет их плотность снижается почти на один процент в год. В кисти руки 29 суставов, и каждому грозит разрушение от остеоартрита, из-за которого внутренние поверхности суставов изнашиваются и становятся неровными. Суставная щель сужается, кость буквально трется о кость. Вы видите, что суставы у вас опухают, запястье теряет подвижность, хватка уже не та и постоянно что-то болит. Кроме того, через кисть проходят 48 ветвей нервов, каждый из которых имеет свое название. Износ механорецепторов в коже подушечек пальцев ухудшает осязательную чувствительность. Утрата двигательных нейронов снижает ловкость. Портится почерк. Ухудшается скорость движения кисти и чувствительность к вибрации. Становится все труднее пользоваться обычным мобильным телефоном с его крошечными кнопочками и сенсорным экраном.
Все это нормально[37]. Замедлить эти процессы можно – тут очень помогают здоровое питание и физическая активность, – но остановить нельзя. Снижается функциональная емкость легких. Замедляется перистальтика кишечника. Отказывают железы внутренней секреции. Даже мозг, и тот уменьшается: в 30 лет он весит 1,2 кг и едва умещается в черепе, а к 70 годам потеря серого вещества оставляет между мозгом и черепной коробкой 2–2,5 см пустого пространства. Вот почему старики вроде моего деда гораздо больше подвержены мозговым кровоизлияниям после удара по голове: их мозг, в сущности, болтается внутри черепа, как погремушка. Первыми уменьшаются, как правило, лобные доли, управляющие принятием решений и планированием, и гиппокамп, где хранится память. В результате память и способность накапливать и сопоставлять разные идеи, то есть делать несколько дел одновременно, достигают пика в зрелом возрасте, а затем ухудшаются. Скорость обработки информации начинает падать задолго до 40 лет (возможно, именно поэтому математики и физики в основном совершают великие открытия в юности). К 85 годам рабочая память и логика существенно страдают, и у 40 % из нас развивается деменция.
Почему мы, собственно, стареем? Это предмет жарких споров[38]. Классическая теория гласит, что старение – результат случайных мелких поломок и износа деталей. Более современная точка зрения состоит в том, что старение – более упорядоченный и генетически запрограммированный процесс. Сторонники этой точки зрения указывают, что продолжительность жизни у животных близких видов, подвергающихся сходным внешним воздействиям, очень заметно различается. Канадская казарка может прожить в среднем 23,5 года, а гусь-белошей – всего 6,3 года. Может быть, животные в этом смысле похожи на растения, жизнь которых в большой степени регулируется не внешними, а внутренними процессами. Например, некоторые виды бамбука образуют очень густые рощи, которые прекрасно растут столетиями, причем растения зацветают все одновременно – а в конце концов все вместе умирают.
Идея, согласно которой живые существа словно бы “отключаются”, а не постепенно дряхлеют, находит все больше подтверждений в последние годы