Феликс Силверстоун. – Старая развалина глухая. Старая развалина плохо видит. У старой развалины проблемы с памятью. На старика уходит куча времени: он постоянно все переспрашивает. И к тому же у старой развалины нет какой-то определенной, одной, главной жалобы – этих жалоб у каждого старика штук пятнадцать, и все они главные. И что с этим прикажете делать?! Не знаешь, за что хвататься. К тому же старая развалина жалуется на все это уже лет пятьдесят. Не станешь же лечить человека от болезни, которая у него уже пятьдесят лет! У него давление. У него диабет. У него артрит. И лечить все это – совершенно негламурно!”
Однако все это мы умеем, у нас накоплена масса профессиональных знаний. Исцелить от всех болезней, на которые жалуются старики, конечно, нельзя, но взять их под контроль вполне можно. И пока я не побывал в геронтологической клинике при нашей больнице и не увидел, какие чудеса творят тамошние доктора, я и представить себе не мог, как много они знают и какую важную роль это знание может сыграть в жизни каждого из нас.
Геронтологическая клиника в моей больнице официально называется Центром здоровья для старшей возрастной группы (Center for Older Adult Health): пусть она предназначена исключительно для пациентов старше 80 лет, эти пациенты неодобрительно относятся к словам “геронтология” или даже эпитету “пожилой” (elderly). Клиника находится этажом ниже моего хирургического отделения, и я много лет подряд ежедневно проходил мимо ее двери, однако, похоже, ни разу даже не задумывался всерьез, что за этой дверью происходит. Но вот однажды утром я спустился вниз – и, попросив разрешения у пациентов, посидел на приеме у главного геронтолога, доктора Юргена Блюдау.
“Что привело вас ко мне?” – спрашивает доктор у Джин Гаврильес, первой сегодняшней пациентки. Джин 85 лет, у нее короткие седые кудряшки, овальные очки, сиреневая вязаная кофточка и милая открытая улыбка. Джин невысокого роста, но крепкая на вид; она вошла в кабинет твердой походкой, зажав под мышкой сумочку и пальто; за ней семенила ее дочь, но никакой помощи старушке не требовалось, вполне хватало темно-лиловых ортопедических ботинок. Джин сказала, что к геронтологу ее направил терапевт.
“У вас какие-то конкретные жалобы?” – спрашивает Блюдау. И да и нет. Первым делом Джин упомянула боли в пояснице, которые у нее уже несколько месяцев, иногда отдают в ногу и временами мешают встать с постели или со стула. Кроме того, у нее тяжелый артрит – она показала нам пальцы с распухшими межфаланговыми суставами и вогнутыми основными фалангами (это называется деформацией в виде лебединой шеи). Оба коленных сустава Джин были заменены протезами десять лет назад. У нее повышенное давление – “из-за стресса”, уточняет Джин, а затем вручает доктору список лекарств, которые она принимает. У нее глаукома, каждые четыре месяца нужно ходить на осмотр к окулисту. “Проблем с туалетом” у нее никогда не было, но недавно она начала носить памперсы, признается Джин. Кроме того, она перенесла операцию по удалению раковой опухоли кишечника – и, кстати, на рентгеновском обследовании обнаружили какой-то узелок в легких, говорят, это может быть метастаз. Джин рекомендовали сделать биопсию.
Юрген попросил больную рассказать, как она живет, и рассказ Джин напомнил мне жизнь Алисы в те годы, когда я только познакомился с будущими тещей и тестем. Джин Гаврильес сказала, что живет одна, в обществе одного лишь йоркширского терьера, в отдельном доме в бостонском районе Уэст-Роксбери. Ее муж умер от рака легких 23 года назад. Машину она не водит. Неподалеку живет ее сын, он раз в неделю привозит ей продукты и звонит или заходит каждый день: “Проверяет, жива ли я”, – смеется Джин. Другой сын и две дочери живут подальше, но тоже помогают. В остальном она вполне способна обслуживать себя сама. Сама готовит и убирает. Пунктуально принимает лекарства и оплачивает счета: “У меня есть своя система!”
Джин окончила только среднюю школу, а во время Второй мировой войны была клепальщицей на Чарльстонской военно-морской верфи в Бостоне, затем некоторое время работала в универмаге “Джордан Марш” в центре города. Но все это было давным-давно. Теперь она сидит дома, занимается садом, своим терьером и угощает родных, когда они заглядывают в гости.
Врач подробно расспрашивает Джин, как проходит ее день. Встает она, как правило, часов в пять-шесть: похоже, ей уже не нужно много спать. Выбирается из постели, как только позволяет боль в спине, принимает душ, одевается. Спускается вниз, принимает лекарства, кормит песика, завтракает. Юрген спрашивает, что она ела сегодня на завтрак. Кукурузные хлопья и банан, отвечает Джин. Бананы она, собственно, терпеть не может, но слышала, что они полезные, в них много калия, поэтому не хочет отказываться от них. После завтрака она немного гуляет с песиком в саду. Занимается хозяйством – стирка, уборка и все такое прочее. К полудню делает перерыв – садится посмотреть по телевизору игру “Цена удачи”. Потом у нее ланч: стакан апельсинового сока и бутерброд. В хорошую погоду Джин выходит посидеть в саду. Когда-то она любила работать в саду, но теперь уже не может. Днем она ничем особенным не занимается. Иногда еще немного повозится по хозяйству. Иногда поспит или поболтает по телефону. Потом принимается готовить обед: салат, иногда печеная картошка или яичница. Вечером смотрит матчи “Ред-Сокс”, “Патриотов” или каких-нибудь университетских баскетбольных команд: Джин любит спорт. Ложится обычно около полуночи.
Юрген пригласил ее сесть на смотровой стол. Забраться туда ей было трудновато, на подножке Джин оступилась, и врач поддержал ее под локоть. Померил давление – нормальное. Осмотрел глаза и уши, попросил открыть рот. Быстро и деловито выслушал с помощью стетоскопа сердце и легкие. Слегка замедлил темп, начав осматривать руки пациентки. Ногти были очень ухоженные.
– Кто стрижет вам ногти?
– Я сама.
Все это время я думал – какая может быть польза от этого визита? Джин для своего возраста в отменной форме, однако впереди ее ждали неизбежные трудности – от артрита и недержания мочи до метастазов, которые мог дать рак кишечника. Похоже, Юргену Блюдау за сорок минут нужно было решить, на чем сосредоточиться – на главной угрозе жизни пациентки (вероятные метастазы) или на главной ее жалобе (боли в пояснице). Однако у самого доктора, похоже, были другие соображения. Ни по тому, ни по другому поводу он почти ничего не сказал. Зато очень внимательно осмотрел ее ноги.
– Это обязательно? – спросила Джин, когда он попросил ее снять ботинки и носки.
– Да, – ответил врач.
Когда Джин ушла, Юрген объяснил мне, что всегда следует осматривать ноги, и рассказал про пожилого джентльмена с галстуком-бабочкой: с виду пациент был бодр и подтянут, однако ноги его выдавали – он не мог нагнуться, поэтому не мыл их неделями. А это означало, что пациент уже не может ухаживать за собой, и это по-настоящему опасно.
Снять ботинки Джин было нелегко, и Блюдау, некоторое время наблюдавший за ее мучениями, наконец нагнулся помочь. Сняв с нее носки, он взял ступни Джин в руки – сначала одну, потом другую. Изучил каждый дюйм: подошвы, пальцы, промежутки между ними. Потом помог надеть носки и ботинки и рассказал пациентке и ее дочери о своих выводах.
Джин на удивление здорова, сказал он. Она сохранила и ясность мысли, и физическую форму. Беда в том, что она постепенно теряет то, что у нее есть. Самая серьезная опасность для нее сейчас – не узелок в легких и не боли в спине. Это опасность падения. Каждый год около 350 000 американцев падают и ломают шейку бедра[50]. Из них 40 % оказываются в доме престарелых, а 20 % больше никогда не смогут ходить. Три главных фактора, увеличивающих риск падения, – это ухудшившееся чувство равновесия, постоянный прием более четырех лекарств одновременно и мышечная слабость. Пожилой человек, у которого есть один из этих факторов риска, с вероятностью 12 % упадет в течение ближайшего года. Для того, у кого имеются все три фактора, вероятность составляет почти 100 %.
У Джин Гаврильес налицо по крайней мере два. Чувство равновесия у нее неважное. Хотя ходит она без палочки, врач заметил, что она слегка косолапила, когда входила в кабинет. Стопы у нее отечные. Ногти не стрижены. Между пальцами – трещины и опрелости, а на подушечках толстые круглые мозоли. Кроме того, Джин принимает пять медицинских препаратов. Каждое из этих лекарств, несомненно, нужно и полезно, но когда их так много, в число побочных эффектов неизбежно входит головокружение. Кроме того, одно из лекарств от давления – мочегонное, а Джин, похоже, маловато пьет, и это чревато обезвоживанием и усилением головокружения. Когда Блюдау осматривал язык Джин, тот был совсем пересохший.
Особой мышечной слабости у Джин нет, и это хорошо. Когда она вставала со стула, сказал врач, он заметил, что она не помогает себе руками. Просто встала и выпрямилась, а это признак сохранившейся мышечной силы. Однако описание распорядка дня говорит о том, что Джин получает с пищей совсем мало калорий – этого, конечно, не хватает для поддержания силы. Юрген не стал уточнять, не менялся ли в последнее время ее вес: Джин сама признала, что за последние полгода похудела килограмма на три.
Задача врача, сказал мне потом Юрген Блюдау, – сохранить качество жизни пациента, а это означает две вещи: предельную независимость от проявлений болезни и сохранение достаточного количества функций для активного взаимодействия с миром. Большинство врачей лечат болезнь, считая, что остальное сложится само собой. А так не бывает: если больной слабеет и ему грозит дом престарелых – это же не медицинская проблема, верно?
Так вот, для геронтолога это проблема именно медицинская. Остановить старение ума и тела человека мы не можем, но есть способы взять этот процесс под контроль и предотвратить по крайней мере худшие симптомы. Поэтому Блюдау направил Джин Гаврильес к подологу – специалисту по заболеваниям стоп – и рекомендовал посещать этого врача раз в месяц, чтобы обеспечить ногам лучший уход. Ни одно из лекарств, которые принимала Джин, отменить было нельзя, но врач заменил мочегонный препарат на другой – тоже понижающий давление, но не вызывающий обезвоживания. Он порекомендовал Джин еще раз перекусывать в течение дня, выбросить всю низкокалорийную еду без холестерина и почаще приглашать на обед родных и друзей. “Когда ешь один, это не очень-то способствует аппетиту”, – заметил он. В заключение он попросил Джин заглянуть к нему еще раз через три месяца – проверить, хороший ли план он придумал.