15. Использование некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы SGLT-2, любые дозы вводимого инсулина, но особенно «длинного», а также лекарства, стимулирующие синтез инсулина, – производные сульфонилмочевины). Ингибиторы SGLT-2 выводят глюкозу и снижают инсулин, а излишнее снижение инсулина на кетодиете может привести к кетоацидозу. Большие дозы вводимого инсулина, «длинный» инсулин и препараты, стимулирующие его синтез, могут привести к гипогликемии. Дозировка этих лекарств, как правило, резко снижается при входе в кетоз и зависит от количества углеводов в рационе. Поскольку кетоз имеет тенденцию снижать кровяное давление, со временем вы можете отменить все лекарства от гипертонии. Конечно, все это делать нужно с врачом.
Чтобы перечисленное выше вас не пугало, важно знать следующее: при большинстве этих относительных противопоказаний ваш результат во многом будет зависеть от скорости входа в кетоз. Тише едешь, дальше будешь. Действуйте с умом, внимательно изучайте эту книгу и применяйте новые знания, всегда слушая свой организм. Если ваш переход на кето будет плавным, вы сможете справиться и без помощи врача. Просто не торопитесь.
Резюмируем главное
• Кето подходит для большинства.
• Некоторые ситуации требуют особого внимания, но не являются противопоказаниями.
• Сдайте анализы, чтобы проверить ваше здоровье перед переходом на кето. Отслеживайте те же показатели каждые несколько месяцев. Это позволит наблюдать за трендами, даже если они попадают в референсные значения. Обычно эти изменения бывают положительными, что будет вдохновлять вас идти дальше!
• Скорость входа в кетоз обратно пропорциональна количеству имеющихся заболеваний. Чем их больше, тем медленнее нужно увеличивать жиры и убирать углеводы.
• Ваше самочувствие – лучший советник. Всегда слушайте свой организм. Если вам что-то не нравится, чувствуется дискомфорт, сделайте шаг назад, чтобы потом сделать два шага вперед. Нет ничего страшного, если вы временно понизите жиры, пока ваш организм не привыкнет.
• На кето должно быть комфортно! Не думайте, что оно для всех одинаковое. Ваше индивидуальное кето может разительно отличаться от других.
Диабет первого типа
Отдельно стоит отметить, что большинство страхов перед кето, особенно у врачей, связано с ассоциацией кето с кетоацидозом. Это не одно и то же! Кетоацидоз возникает при нехватке инсулина. У человека с диабетом первого типа, по какой-то причине не контролирующего инсулин инъекциями, может возникнуть ситуация, когда и глюкоза в крови, и кетоны повышаются одновременно (кетоны в таких случаях могут повыситься до 15–25 ммоль/л). Это называется кетоацидоз, и это опасно! Но у большинства людей, не болеющих диабетом первого типа, такой ситуации возникнуть не может, а все потому, что инсулин подавляет избыточный синтез кетонов!
Если ваша поджелудочная способна вырабатывать инсулин или если вы вовремя вводите его при диабете первого типа, никакого кетоацидоза быть не может. Наоборот, кето при диабете первого типа позволяет существенно снизить количество вкалываемого инсулина, а мы уже знаем, какие проблемы могут возникнуть при гиперинсулинемии. Уровень кетонов в нутриционном кетозе тормозится инсулином и никогда не превышает 5–7 ммоль/л. Поэтому человек в нутриционном кетозе не может просто так[6] «скатиться» в кетоацидоз.
Кето и дети
Тема кетоза и детского организма сложная, и ее невозможно осветить в данной книге. Мы будем говорить исключительно про взрослых. Строгая кетодиета, особенно с применением интервального голодания, не подойдет детям, не нуждающимся в терапии эпилепсии. Дети, в силу своей природной метаболической гибкости и более высоких энергетических затрат, могут позволить себе более широкий рацион из фруктов, разноцветных и крахмалистых овощей и бобовых и не нуждаются в строгом и постоянном кетозе, если не лечат серьезные заболевания.
Беременность и грудное вскармливание на кето
На протяжении многих тысячелетий наши предки придерживались низкоуглеводного рациона. Люди часто голодали. Тем не менее женщины вынашивали и вскармливали младенцев в таких условиях, а человеческий мозг на протяжении тысячелетий только увеличивался в объеме. Мы способны вынашивать и вскармливать детей в условиях периодического голода и малого количества углеводов и делаем это благодаря кетонам.
Кетоны легко проникают через плаценту и используются в качестве источника энергии во время голодания [99]. Современные исследования, во время которых измеряли кетоны в крови у младенцев, показывают: дети на грудном вскармливании пребывают в кетозе [100]. Это самый важный период в формировании мозга, именно тогда он растет быстрыми темпами. То есть кетоны не только не вредят ребенку, а принимают активное участие в росте мозга.
И только в последние 60–70 лет мы резко изменили рацион беременных в пользу высокоуглеводных продуктов. Между тем нет ни одного исследования, подтверждающего, что низкожировая диета с высоким количеством углеводов полезна для беременных. Врачи боятся диабетического кетоацидоза и падают в обморок при виде кетонов в моче у беременных женщин. При этом вот уже 50 лет наблюдается рост бесплодия, эпидемия взрослого диабета, гестационного диабета и младенческого ожирения, которые тесно связаны с метаболическим синдромом и гиперинсулинемией.
По понятным причинам [101] у нас нет исследований на беременных женщинах на кетопитании, но кето положительно влияет на репродуктивную функцию, если не голодать во время адаптации.
На Западе существует понятие «keto-baby» – ребенок, неожиданно рожденный на кето у женщины, до этого страдающей СПКЯ, эндометриозом и аменореей (временной потерей менструального цикла).
Существует также несколько известных врачей и специалистов, которые не боятся рекомендовать кетодиету своим пациентам.
Например, американский диетолог Лили Николс, которая в популярной книге 2015 года «Настоящая пища для гестационного диабета» пишет о неправильных представлениях, связанных с кетозом во время беременности. Лили помогла сотням беременных женщин справиться с гестационным диабетом (ГД), также известным как «непереносимость углеводов во время беременности».
«Мне кажется странным следующее: если вы скажете своему врачу, что планируете придерживаться низкоуглеводной или кетодиеты во время беременности, он ответит, что это опасно; но если вы скажете, что планируете придерживаться диеты с большим количеством свежих овощей, качественного мяса, рыбы, яиц, молочных продуктов, орехов, семян и небольшого количества фруктов, он радостно согласится с вашим выбором», – пишет она.
«Одна из версий возникновения токсикоза во время беременности – это реактивная гипогликемическая реакция на резистентность к инсулину, вызванная гормонами беременности», – утверждает доктор Майкл Фокс из центра репродуктивной медицины в Джексонвилле, США [103]. Он рекомендует кетогенную диету своим пациентам в течение последних 17 лет. С его точки зрения, это питание значительно уменьшает риск выкидыша, преэклампсии, гестационного диабета и токсикоза.
Тем не менее женщинам, не прошедшим кетоадаптацию, начинать кетодиету во время беременности самостоятельно не рекомендуется. Беременность – это слишком непредсказуемый период. В это время достаточно ограничиться низкоуглеводной диетой типа палео. После беременности вы можете спокойно и плавно переходить на кето, пройдя полное обследование и скомпенсировав имеющиеся дефициты, особенно дефицит железа.
Гестационный диабет
Гестационный диабет (ГД) – одно из наиболее распространенных осложнений беременности, особенно у женщин с недиагностированным преддиабетом. ГД значительно увеличивает риск будущих проблем со здоровьем для мамы и ребенка, таких как более высокий риск диабета второго типа и сердечно-сосудистых заболеваний [104].
При гипергликемии (высоком уровне сахара в крови матери) ребенок в утробе постоянно «маринуется» в большом количестве глюкозы и не получает материнский инсулин, который вырабатывается в ответ. Это заставляет поджелудочную железу малыша выделять огромное количество собственного инсулина, что, в свою очередь, подвергает его риску широкого спектра потенциальных осложнений, включая риск выкидыша, врожденных дефектов, макросомии (очень больших размеров), высокого кровяного давления, родовых травм и ожирения в будущем [105].
При ГД врачи рекомендуют диету с относительно низким количеством углеводов (около 175 г), но многие женщины на таком уровне углеводов не могут успешно контролировать сахар в крови. «Оказывается, это число совершенно случайно и не основано ни на каких-либо исследованиях. Нет никаких доказательств того, что употребление менее 175 г углеводов вредно. Единственная причина, по которой врачи советуют диету с более высоким содержанием углеводов, – это необоснованный страх перед кетозом», – говорит Николс.
Если вы находитесь в категории риска или у вас уже диагностировали ГД, вам требуется регулярно контролировать и проверять уровень сахара в крови. На низкоуглеводной диете возможны ложные положительные результаты орального теста на глюкозу натощак ОГТТ, потому что ваше тело не привыкло к метаболизму такого огромного количества глюкозы за раз. Вы можете отказаться от анализа, если измеряете уровень сахара в крови на дому. Если вы покажете своему врачу результаты ваших анализов, возможно, вам не придется сдавать ОГТТ. Другой вариант – повысить углеводы за 1–2 дня до теста.
Беременным нельзя голодать, и особенно важно прислушиваться к сигналам настоящего голода, а не аппетита. Если хочется есть – ешьте до насыщения, главное, чтобы это были цельные продукты!
Некоторым женщинам, особенно в первом триместре, требуется больше углеводов (от 90 до 150 г в день), и это нормально, хоть и может выбросить вас из кетоза. Тяга к углеводам во время беременности вполне обоснована – в этот период у матери естественным образом понижается чувствительность к инсулину, чтобы большая часть питательных веществ и энергии шла в плаценту.