Бессонница относительно милосердна к здоровью, но мы, конечно, не станем игнорировать факт: качеству жизни она мешает существенно. Поэтому ее нужно лечить!
Если хроническая бессонница возникла на фоне физических или психических заболеваний, она называется органической. При органической бессоннице сон восстанавливается только после устранения причинного фактора. В ходе диагностики сомнолог выявляет причины и дает соответствующие рекомендации.
Приведем пример Сергея, 43 года. Обратился с жалобами на 3-летнюю бессонницу, которая проявлялась ранними пробуждениями в 3–4 часа утра с невозможностью заснуть повторно. Днем ощущал разбитость, сильно страдала работоспособность, пациент говорил об утрате привычных интересов, постоянной подавленности. Обследование не обнаружило у него проблем с физическим здоровьем, однако была выявлена депрессия средней степени тяжести. После начала приема антидепрессантов через 3 недели Сергей отметил улучшение качества сна, через 2 месяца сон окончательно нормализовался, психологическое состояние улучшилось. В настоящее время пациент снижает дозировку препарата под контролем врача и намерен полностью завершить его прием.
Или другой пример: Ирина Степановна, 73 года. Бессонница наблюдается много лет, пациентка может уснуть только под утро, потому что в первой половине ночи ее беспокоят неприятные ощущения в ногах, «как будто червячки под кожей ползают». Обследована терапевтом и флебологом, причины дискомфорта в ногах не обнаружены, направлена к психиатру. Психиатр расценил жалобы на ощущения в ногах как тактильные галлюцинации и назначил нейролептик, от которого симптомы усилились. К нам Ирина Степановна обратилась за вторым мнением. Специфические жалобы соответствовали синдрому беспокойных ног (мы еще поговорим о нем в этой главе). Нейролептик был отменен, назначен специальный препарат, воздействующий на обмен дофамина. Неприятные ощущения в ногах исчезли в первую же ночь после назначения препарата, сон нормализовался.
Во всех случаях органической бессонницы существует прямая связь: устранена причина – устраняется и следствие в виде расстройства сна. Иногда, в зависимости от причины, сомнолог привлекает к лечению врачей смежных специальностей (эндокринолог, психиатр, невролог, терапевт или другие).
Иногда у пациентов с органической бессонницей наступает полное и достаточно быстрое восстановление сна. А порой требуется длительное лечение или даже пожизненный прием препаратов (к примеру, при тяжелом сахарном диабете, шизофрении, болезни Альцгеймера, рекуррентной депрессии и т. д.). В подавляющем большинстве случаев терапия проводится с применением медикаментов.
Если же обследование не выявляет у пациента телесных и психических причин расстройства сна, это, как уже говорилось, хроническая неорганическая бессонница. Для ее лечения существует совершенно другой подход: как правило, она успешно лечится без лекарств. Избавление от хронической неорганической бессонницы занимает от 4 до 8 недель, если у человека нет каких-то осложняющих лечение факторов (например, лекарственной зависимости). Применяется метод когнитивно-поведенческой терапии бессонницы.
Для лучшего понимания данного метода лечения давайте еще раз вернемся к тому, что такое неорганическая бессонница. Это результат «неправильного поведения» при бессоннице и повышенного внимания к нарушению сна. У человека расстроился сон, он это заметил, зациклился на этом, начал предпринимать хаотичные действия по лечению… И в итоге еще больше все испортил: закрепил бессонницу и сделал ее своей мощной вредной привычкой (вспомним рефлексы). Неадекватное отношение к бессоннице и неадекватные действия в ответ на нее – вот главные проблемы инсомника. Но если он сможет побороть развившиеся условные отрицательные рефлексы, негативное мышление и дезадаптивное поведение, то его сон восстановится.
КПТБ – это не разовая акция, а серьезная работа на 1–2 месяца. Просто почитать умную книгу или просто посидеть и послушать специалиста – этого совершенно недостаточно для результата. Книга или специалист могут подсказать, что и как делать. Но трудиться придется самому человеку, за него никто ничего не сделает. Сейчас вы сами в этом убедитесь.
В рамках КПТБ прежде всего используется методика ограничения сна. Необычно, для кого-то даже парадоксально, но очень эффективно. Конечно же, это не полное лишение сна. Для каждого пациента рассчитывается время пребывания в постели – определенное количество часов в сутки, когда он может находиться в своей кровати. Эти часы фиксируются в постоянном диапазоне – от и до: например, с 23:00 до 5:00. Вне этих рамок человек не должен спать или даже ложиться в постель для отдыха. Сейчас мы не будем углубляться в тонкости составления режима сна, но при желании вы можете ознакомиться с ними в руководстве по когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: Р. В. Бузунов, С. А. Черкасова «Как победить бессонницу? Здоровый сон за 6 недель».
В условиях ограничения сна мозгу просто некуда деваться. Человек не может вообще не спать – это факт. Поэтому ограничение сна заставляет сон консолидироваться, концентрироваться. Нервной системе приходится подстраиваться под текущие условия! Волей-неволей (скорее неволей, конечно) мозг перестает капризничать и начинает спать тогда, когда дают.
С помощью методики ограничения сна достигается такое состояние, при котором мысль о ночном сне будет восприниматься не с ужасом и отторжением, а хотя бы спокойно. Ограничение сна, истинная потребность организма во сне – это единственное на свете средство, способное разрушить заученную привычку не спать: рефлекс боязни не заснуть.
Впервые услышав о методике ограничения сна, люди редко испытывают энтузиазм. К примеру, Дина, как и многие до нее, сразу же озвучила следующее: «Ужас, я и так не сплю, куда дальше ограничивать-то?». Мы спросили ее: «Сколько времени вы в среднем проводите в постели ночью?». Она ответила, что ложится около 22 часа вечера и окончательно встает в 8 часов утра – итого проводит в постели примерно 10 часов в сутки. «А сколько из этого времени вы по своим ощущениям спите?» Ответ был таков: «3–4 часа, не больше».
Дине кажется, что она спит 3–4 часа в сутки, независимо от того, сколько времени она проводит в постели. Если сократить ей длительность пребывания в постели до 7, 6 или даже 5 часов, то это все равно будет больше, чем она субъективно спит! Так что ничего кошмарного от ограничения не случится.
В качестве второго возражения мы обычно слышим: «Но это же может быть очень опасно!». Но давайте вспомним: мозг не может вообще не спать. Рано или поздно человек отключится и уснет – это биологический закон. Автоматическая система выживания не подведет вас. Пациенты проводят программу КПТ в домашних условиях. За пациентом не наблюдают врачи, над ним не стоят с тонометром, его не заставляют лежать и щадить себя целыми днями – и даже напротив, приветствуют как можно более активный образ жизни. Это ли не доказательство безопасности метода? Количество людей, должным образом практиковавших КПТБ, насчитывает несколько десятков миллионов в мире. Важно только понимать, что к ней есть ряд противопоказаний. При их наличии программа может быть рекомендована только в ограниченном объеме под наблюдением специалиста, а иногда бывает вовсе запрещена. Противопоказаний мы коснемся чуть позже. Кроме того, необходимо соблюдать определенную осторожность из-за развивающейся дневной сонливости.
Следующий целебный фактор КПТБ, имеющий огромное значение в восстановлении сна, – методика контроля стимула (или контроля раздражителя). Для многих инсомников кровать – это место страданий. Пребывая в постели без сна, человек создает и закрепляет себе еще один патологический рефлекс: постель = бессонница. Как его разрушить? Просто перестать его подкреплять – отказаться от пребывания в постели без сна.
Вот ложитесь вы в постель и не засыпаете. Если вы лежите около 15 минут и сна все нет – не надо оставаться там далее. Вставайте, выходите в другую комнату, включайте неяркий свет и начните заниматься каким-нибудь рутинным делом. Почитайте книгу, пазлы поскладывайте, белье погладьте, подготовьте вещи к завтрашнему дню… Эта деятельность должна быть с низким уровнем активности. Ваша задача – максимально спокойно и отстраненно дождаться, когда мозг подаст сигнал: «Возникла сонливость! Пора отправляться в кровать». Как только почувствуете сонливость, возвращайтесь в постель и снова дайте себе возможность уснуть. Заострим ваше внимание на следующем моменте. Не нужно сидеть и думать: «Ну, когда же мне захочется спать? Уже полчаса, час сижу. Все спят, а я нет. Ужас!». Необходимо заниматься чем-то, что отвлечет вас от мыслей.
Если вы дождались сонливости и вернулись в постель, но снова не заснули за 15 минут – вы знаете, что делать: вновь вставайте и уходите в другую комнату. В первые дни вы будете засыпать со второй, третьей или даже четвертой попытки. Возможно, сначала сон действительно сократится до 3–4 часов, так как будет срабатывать рефлекс боязни не заснуть и «постель = бессонница». Но накапливающийся дефицит сна приведет к тому, что вы начнете засыпать быстрее и легче. А длительность собственно сна будет постепенно увеличиваться и компенсировать накопленный недосып.
У человека с бессонницей много «вредных привычек» – особенностей образа жизни, которые мешают ему хорошо спать. Поэтому третий компонент КПТ – устранение этих вредных привычек и приобретение полезных. Гармоничные занятия спортом, полноценное питание, планирование рабочего времени и отдыха, прием витаминов и микроэлементов, важных для сна (при их недостатке)… Все это может стать весомым дополнением к терапии.
Четвертая составляющая – техники релаксации и повышения стрессоустойчивости: майндфулнесс, медитации, упражнения на расслабление, контролируемое дыхание… Кто-то относится к этой части терапии как к глубоко второстепенной – и совершенно напрасно. Доказано, что техники релаксации оказывают самостоятельное позитивное воздействие на психологическое состояние человека и его сон. Даже в отрыве от остальных составляющих КПТ и тем более – в комплексе с ними.