Ночная изжога, отрыжка
Во время апноэ и попыток дыхания работают диафрагма, межреберные мышцы, плечевой пояс и даже брюшной пресс. Из-за этого может сдавливаться желудок и возникать обратный заброс желудочного содержимого в пищевод (рефлюкс). Контакт слизистой пищевода и резко кислого желудочного содержимого вызывает изжогу. При забросе большого количества содержимого желудка бывает отрыжка кислым. В самых неприятных случаях пациент, просыпаясь утром, обнаруживает следы желудочного содержимого на своей подушке. Хотя нет, это еще не самое неприятное.
Аркадий Васильевич пришел к сомнологу через 20 лет от начала храпа и через 8 лет от появления остановок дыхания во сне. У него уже давно дневная сонливость, гипертония и прочие «прелести» апноэ. Его дети сходили с ума от беспокойства, они уже не раз пытались затащить его к врачу и даже записывали на прием, но Аркадий Васильевич так и не пошел. Благодаря усилиям детей он давно отлично знает обо всех рисках, которые несет с собой апноэ сна, и относится к ним философски: «Помру рано или поздно… Какая разница, чуть раньше или чуть позже?». Философия была моментально забыта после одной ночи, наглядно показавшей пациенту: умирать он все-таки пока не хочет.
Ночная изжога, кашель, полный мочевой пузырь и раньше заставляли Аркадия Васильевича просыпаться по ночам, но то судьбоносное пробуждение было особенным. Он проснулся резко и внезапно с чувством, что ему нечем дышать, а дышать при этом остро хочется. Попытался сесть, встать, оперся руками на подоконник – ничего не помогало! Он не мог понять, что именно ему мешает. Ни вдохнуть, ни выдохнуть, ни позвать на помощь. Плюс ночь, темнота, дурная после сна голова… В панике Аркадий Васильевич повалил стул, бросился к двери, упал. На шум из другой комнаты прибежала супруга – и увидела, как ее муж с посиневшими губами лежит на полу без сознания.
К счастью, вскоре дыхание у него восстановилось и он полностью пришел в себя, хотя в ту ночь из-за сильных впечатлений больше не уснул. А следующим утром ровно в 10 часов бодро и охотно зашел в кабинет сомнолога в компании взволнованной, но неуловимо-довольной младшей дочери. «Я сделаю все, что нужно, только бы это больше не повторилось!» – сказал Аркадий Васильевич в завершение своего рассказа.
Что же произошло? Во время одной из длительных остановок дыхания произошел заброс желудочного содержимого в глотку, что привело к пробуждению мозга. Обычно мозг в ответ на отрыжку или рвоту подавляет активность дыхательного центра, и человек не может дышать. Так что срыгивание у детей или рвота у взрослых не представляют большой опасности. Но в данной ситуации мозг проснулся, определил критически низкий уровень кислорода и отдал команду на вдох, что, в свою очередь, привело к забросу желудочного содержимого из глотки в дыхательные пути. В ответ на это мгновенно возникает резкое сокращение мышц. Развивается ларингоспазм с полным перекрытием дыхательных путей. Фактически это защитная реакция, так как попадание всего 20 мл содержимого желудка в легкие приводит к закупорке крупных бронхов и смерти от удушья.
Да, организм предотвратил смертельный исход. Но такой ларингоспазм переносится пациентами очень болезненно физически и психологически. Представьте себе: человек не дышал полминуты-минуту и весь его организм просто вопит о необходимости сделать вдох. Сатурация (уровень кислорода в крови) – скажем, 70: и это при норме 93 и выше. Попытки дыхания вызывают отрыжку, которая провоцирует ларингоспазм. А в это время человек полностью просыпается и испытывает ужас от того, что он сейчас умрет от нехватки воздуха. Иногда – вплоть до потери сознания, как у пациента из истории выше.
В большинстве случаев ларингоспазм проходит в течение 15–20 секунд, но представьте себе, что испытывает человек, теряющий в это время сознание от удушья. Потом дыхание восстанавливается и возвращается сознание, но пережитый ужас заставляет человека срочно обратиться к врачу.
Прибавка в весе
Когда мы обсуждали причины храпа и апноэ, первой и самой значимой из них был назван лишний вес. Как мы уже выяснили, ожирение способствует развитию апноэ сна. Но связь между этими проблемами не односторонняя: апноэ сна в свою очередь тоже способствует ожирению.
Когда у человека по несколько десятков, а то и сотен раз за ночь прерывается дыхание, его сон становится поверхностным, прерывистым. Ведь приходится просыпаться, чтобы не задохнуться во сне! В итоге сон состоит преимущественно из поверхностной первой стадии, а глубокий сон страдает – у человека просто нет столько непрерывного сна, чтобы полноценно доспать до глубоких стадий. А ведь именно в третьей стадии медленного сна вырабатывается основная часть соматотропина (гормона роста). У детей этот гормон отвечает за рост. У взрослых его функция меняется – он обеспечивает анаболический эффект: рост мышц, сохранение прочности костей, расходование жировых запасов. Когда соматотропин в недостатке, вес неуклонно растет – даже если человек делает попытки похудеть.
Когда первый автор этой книги был совсем юным начинающим практиком, он проникался молчаливым скепсисом всякий раз, когда пациенты с апноэ говорили: «Едим мало, но полнеем!». Ведь закон сохранения энергии никто не отменял, энергия не берется из воздуха, а лишние килограммы не нарастают сами собой! Но дальнейшая практика, обогащение научной базы по этой теме и результаты исследования для докторской диссертации однозначно свидетельствовали о том, что пациенты не обманывали. Может, немного заблуждались, но не обманывали.
Соматотропина мало – значит, калории превращаются преимущественно в жир, а не в мышечную массу. Кроме того, из-за разорванности ночного сна возрастает секреция грелина. Одна из его задач – усилить выработку соматотропина, которого на фоне плохого сна секретируется совсем мало. С помощью секреции дополнительного грелина организм пытается добыть больше драгоценного соматотропина, сделать сон более «результативным», восстанавливающим, полезным. Неприятный «побочный эффект» от высоких концентраций грелина – это чувство голода. Параллельно снижается чувствительность организма к лептину – гормону, ответственному за чувство насыщения.
Кроме того, ночное удушье – это стресс, выброс кортизола. Кортизол увеличивает поступление глюкозы в клетки, а снижение сахара в крови, опять же, провоцирует голод. Человек может есть нормально или даже много, но при этом находиться в постоянном ощущении, что он недоел и что ограничивает себя, как только может.
Оставим тему голода. Людям с апноэ тяжело худеть еще и потому, что у них, собственно говоря, лишний вес. Им постоянно приходится таскать на себе 10–20–40 или более килограммов дополнительного веса, они и так устают! Они не так выносливы, и они хуже переносят нагрузки, чем любой человек средней конституции.
Кроме того, людям с тяжелым апноэ часто хочется спать днем, их уровень общей активности снижен. Их все время тянет отдохнуть, а вовсе не вскочить на беговую дорожку. Из-за ночной гипоксии и значительного снижения общего уровня физической нагрузки у пациента снижается основной обмен – количество калорий, которое нужно организму для поддержания жизнедеятельности в покое. Например, если человеку раньше нужно было 2500 килокалорий, то на фоне апноэ основной обмен снижается до 2000 килокалорий или менее. Если он остается на прежнем пищевом режиме, то начинает полнеть, так как калорийность пищи превышает его метаболические потребности. Многие говорят: «Я стараюсь меньше есть, но худеть не получается». Это закономерный итог нарушения обмена веществ на фоне апноэ сна.
Таким образом, у человека с апноэ сна множество причин для того, чтобы не худеть, а только полнеть.
Если у человека нет явных симптомов апноэ сна, это еще не значит, что у него нет остановок дыхания во сне. Апноэ без дневных симптомов бывает в следующих случаях:
• У людей с легкой и средней тяжестью апноэ сна. Болезнь развивается, но еще не успевает основательно повлиять на здоровье. Ведь человек жалуется не на сами остановки дыхания, а на возникшие осложнения.
• У молодых пациентов. Резервов молодого организма может быть достаточно, чтобы какое-то время сохранять хорошее самочувствие даже при тяжелом апноэ.
Самый надежный способ оценить свое дыхание во сне – пройти полисомнографию. Это ночное исследование сна, о котором мы уже не раз упоминали. На ночь на теле человека фиксируется 18 датчиков. Он спит, а система записывает физиологические параметры: дыхательный поток, храп, сатурацию (содержание кислорода в крови), деятельность сердца, мозговую активность, структуру сна. Комплексная оценка этих данных с высочайшей точностью определит качество вашего дыхания во сне. В итоге у вас будет точный диагноз, ясное понимание вашего состояния.
Помимо полисомнографии – «золотого стандарта» диагностики в сомнологии – существуют и более простые методы исследования: компьютерная сомнография, респираторный мониторинг. Если нет возможности провести полную полисомнографию, результатов этих исследований будет достаточно для диагностики нарушений дыхания во сне.
Алевтина на приеме рассказывает: «Муж храпит примерно 7 лет, и я к этому привыкла. Но недавно я заметила, что у него во сне прерывается дыхание. Он храпит, храпит, и тут вдруг перестает. Это может длиться, наверное, секунд 15, иногда дольше. Потом всхрапывает и такое чувство, что не может надышаться. Через некоторое время снова такое. И так, я думаю, за ночь раз 10»… Ее супруг, сидящий рядом, включается в разговор: «Мне кажется, тут не о чем беспокоиться. Я читал про апноэ. Остановки мои совсем короткие, и если 10 остановок за всю ночь, то это вообще норма. Аля, ну зачем мы пришли сюда? Зря же беспокоишься!». Несмотря на скептическое отношение к проблеме,