Попробуем разобраться в хитросплетениях вирусного гепатита А, или, как его часто называют, болезни Боткина. Выдающийся врач-терапевт Сергей Петрович Боткин в 1888 году впервые установил инфекционную природу данного заболевания, которое ранее считали исключительно желудочно-кишечным воспалением с механической задержкой желчи. Боткин предположил, что инфекция передается через грязные руки и пищу, что впоследствии полностью подтвердилось.
Вирус гепатита А принадлежит к семейству пикорнавирусов. Пикорнавирусы любопытны тем, что не имеют липидной оболочки, а их геном представлен одноцепочечной РНК.
Очень хорошее и понятное определение дано на сайте ВОЗ: «Гепатит А – это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А. Вирус распространяется преимущественно в результате употребления неинфицированным (и невакцинированным) лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены и анально-оральным сексом»[49].
«Как можно загрязнить фекалиями еду?» – вероятно, спросите вы. Очень просто! Например, если инфицированный человек не соблюдает правила гигиены рук при приготовлении пищи. Еще проще – если не моет руки после туалета. Вирус гепатита А распространен повсеместно. Встречается как в виде единичных случаев, так и вспышками.
Массовое заражение чаще всего связано с использованием загрязненной сточными водами и недостаточно очищенной воды.
Точно установить период, в течение которого больной остается заразным, сложно, потому что существуют разные формы гепатита А, в том числе и бессимптомные. Если говорить о заболевании, протекающем с желтухой, то есть данные, что вирус выделяется в большом количестве с испражнениями за 12–14 дней до появления желтухи и в течение трех недель желтушного периода. Некоторые же авторы указывают, что больной считается заразным пять дней до появления желтухи и пять дней после ее исчезновения. Суть одна: вирус выходит во внешнюю среду еще до окончания инкубационного периода. Существенных различий в выделении возбудителя у больных желтушными, безжелтушными и бессимптомными формами гепатита А не выявлено.
Инкубационный период достаточно длительный – от 14 до 50 дней. Чаще всего 14–28 дней. Симптомы гепатита А очень вариабельны! Течение может быть бессимптомным, легким, тяжелым. Кроме того, встречается фульминантный гепатит[50] с развитием острой печеночной недостаточности.
Приятный бонус: после перенесенной инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет. Если с иммунной системой все в порядке, то повторно гепатитом А не заражаются. Но утверждение «Лучше один раз переболеть» вызывает у человека, знающего, насколько это заболевание неприятное и длительное, лишь нервный смешок.
Вирус гепатита А весьма устойчив к воздействию внешних факторов. Он долго сохраняется в окружающей среде и не погибает даже после стандартной обработки пищевых продуктов.
Попав в организм, вирус первоначально размножается в клетках тонкой кишки, затем – в регионарных лимфатических узлах (чаще всего в мезентериальных, расположенных вдоль петель кишечника). Там он «прячется» в лимфоциты и моноциты (разновидность лейкоцитов) и с кровотоком попадает к клеткам печени – гепатоцитам. Выбор вирусом такого трансфера, с одной стороны, весьма хитрое решение. Так он обходит многочисленные вещества, циркулирующие в крови, которые способны его нейтрализовать. Так его не смогут съесть нейтрофилы[51]. Но, с другой стороны, пока лимфоциты и моноциты несут в себе такого непрошеного «гостя», они детально с ним знакомятся, обучаются и через некоторое время уже сами могут избавиться от чужеродного агента и уничтожить его. Спустя 5–7 дней с момента оккупации вирусом иммунных клеток начинают вырабатываться антитела, несущие гибель для вируса.
Сильнее всего от инфекции страдают гепатоциты, так как они – главная мишень гепатита А. Гепатотропность – это сродство[52] вируса к клеткам печени, позволяющее ему быстро проникать внутрь гепатоцитов. Ничего удивительного, что гепатотропные вирусы лучше себя ощущают и эффективнее всего размножаются именно в клетках печени. В результате такой любви вируса к гепатоцитам на время болезни снижаются практически все функции органа. Часто возникает вторичное воспаление желчных протоков, поражается макрофагическая система печени, ответственная за выработку антител и участвующая в кроветворении.
Правда, в гепатоцитах вирус царствует недолго. Иммунная система быстро понимает, как его убить, но при ликвидации врага под раздачу попадают и собственные клетки: избавиться от возбудителя болезни, сидящего внутри, невозможно, не повредив при этом сам гепатоцит. В большинстве случаев иммунокомпетентный организм способен быстро остановить данную инфекцию. Именно поэтому у гепатита А нет шансов перерасти в хроническое заболевание.
Неблагоприятное течение болезни чаще всего отмечается у людей со сниженной иммунной защитой: среди онкопациентов; людей, принимающих гормональные препараты, цитостатики[53]; больных ВИЧ в продвинутой стадии; пожилых людей; беременных женщин. Это группы риска по развитию тяжелой формы гепатита А, но хронизации болезни не происходит и здесь: человек либо полностью выздоравливает, либо умирает.
Против гепатита А есть эффективная и безопасная вакцина, но пока что она не входит в обязательный календарь прививок. Многие спрашивают: почему от гепатита В прививают с рождения, а от гепатита А – нет? В первую очередь из-за того, что гепатит А не имеет хронической стадии развития, хорошо поддается профилактике при соблюдении санитарно-гигиенических норм и т. д. Однако согласитесь: детям, к примеру, до определенного возраста сложно объяснить необходимость тщательной личной гигиены, к тому же мы далеко не всегда можем это контролировать. Мы не в состоянии гарантировать, что у конкретного человека заболевание будет протекать легко. Да и среднетяжелые формы приятными не назовешь: они надолго выводят человека из строя.
Давайте разберем подробнее, что это за удовольствие – переболеть гепатитом А.
Действительно, зачастую мы наблюдаем сравнительно быстро проходящие безжелтушные и даже вовсе бессимптомные формы болезни. Такие пациенты могут вообще не обращаться за медицинской помощью. Выявление подобных случаев – это случайность либо целенаправленное обследование контактных лиц в очагах инфекции.
При легком течении гепатита А, как правило, отмечаются следующие симптомы: лихорадка, ухудшение общего самочувствия, головная боль, тошнота, ломота в теле, отсутствие аппетита. Возможны тяжесть, умеренные боли в верхней части живота. Горечь во рту, рвота, необильный и нечастый жидкий стул, а у некоторых, наоборот, запор. Симптоматика, как вы понимаете, очень неспецифичная, по таким проявлениям трудно заподозрить гепатит. ОРВИ, пищевая токсикоинфекция, функциональная диспепсия, панкреатит и многое другое будет рассмотрено прежде, чем выяснится истинная причина явлений.
Что должно насторожить? С первых дней при гепатите А может потемнеть моча (как крепко заваренный черный чай или темное пиво), а затем светлеет кал (напоминает белую глину). Примерно спустя 2–3 дня от начала симптомов увеличивается печень, становится чувствительной и болезненной при пальпации. У части больных также увеличивается селезенка. Если у человека развилась желтушная форма гепатита А, то «превращение в лимон» начинается со слизистых. Хорошо это видно на склерах (белки глаз): они желтеют в первую очередь, а «отцветают» последними. Чуть погодя желтеет кожа. Как ни странно, с появлением желтухи общее самочувствие пациентов в большинстве случаев немного улучшается: снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации.
Желтушный период обычно длится около двух недель. В этот период человека может постигнуть еще одна радость – зуд. Его не снимешь ничем, пока не уменьшится вторичное воспаление желчных протоков. Зуд, вызванный желтухой, порой доводит людей до бессонницы и истерики. Очень мучительное проявление.
Подводим итог: чаще всего гепатит А протекает относительно легко. Примерно в трети случаев наблюдается среднетяжелая форма, мизерный процент отдается на тяжелую форму. Злокачественное течение, приводящее к летальному исходу, – около 0,01 %. Под этими цифрами и скрывается фульминантный гепатит – редкая, очень тяжелая форма болезни с высоким процентом смертности. Молниеносно гибнет большое число гепатоцитов, что сопровождается нарушением функции печени, печеночной энцефалопатией[54], есть риск развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
У пациентов в зрелом и пожилом возрасте вирусный гепатит А может выйти за рамки стандартных сроков и иметь затяжной характер: несколько недель длится желтушный период, долго не нормализуются показатели анализов, выражен кожный зуд, слабость, боли в животе.
Специфического лечения гепатита А нет, проводится симптоматическая терапия. ВОЗ справедливо отмечает, что наиболее эффективными средствами борьбы с вирусом являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией. Во многих странах мира, включая экономически развитые, против гепатита А прививают всех детей в рамках обязательного календаря. В Российской Федерации данная вакцинация проводится по эпидемическим показаниям или по желанию. В ряде регионов страны за счет дополнительных средств, выделенных местным бюджетом, проводится массовая плановая вакцинация детей.
Надеюсь, по прочтении этой главы вам стало проще определиться с необходимостью защиты себя и своих близких от вирусного гепатита А.