дицинского агентства, «Тамифлю» сокращает вероятность возникновения осложнений. Такого же мнения придерживается и Австралийское агентство по контролю за распространением лекарств. Интернет-сайт компании Roche сообщает, что препарат сокращает вероятность осложнений на 67 %.77 Однако где доказательства того, что «Тамифлю» на самом деле способен на все это? Поиск ответов на вопросы вроде этого — хлеб насущный для компании Cochrane Collaboration. Вы помните, что это крупная, независимая, некоммерческая международная организация ученых, которая занимается составлением систематических обзоров важных вопросов в медицине и выпускает сотни работ каждый год. В 2009 году все были обеспокоены возможностью пандемии гриппа, в связи с чем было потрачено много денег на закупку препарата «Тамифлю». Из-за этого правительства Австралии и Великобритании попросили группу организации Cochrane, занимающуюся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, обновить выпущенный ею ранее обзор этого лекарства.
Обзоры компании постоянно обновляются, так как со временем поступает новая информация, по мере публикации результатов новых исследований. Обзор, сделанный в 2008 году, показал, что «Тамифлю» в самом деле сокращает число осложнений. Однако после того как японский педиатр по имени Кейджи Хайяши сделал одно интересное замечание, наши представления о том, как должна работать доказательная медицина, кардинальным образом изменились. Революцию в нашем сознании произвела не публикация и даже не письмо. Японский врач просто оставил сообщение на сайте компании Cochrane под обзором о «Тамифлю».
«Вы собрали данные всех исследований, — пояснил он, — однако ваше положительное заключение основано на данных лишь одной-единственной научной работы, выбранной из ряда тех, которые вы цитируете. Это мета-анализ, выполненный неким Кайзером и проведенный при спонсорстве фармацевтических компаний. В работе Кайзера собраны результаты десяти предыдущих исследований, но из этих десяти только два были опубликованы в научных журналах. По остальным восьми информация была взята вами из краткой сводки, второстепенного источника, принадлежащего фармацевтической компании. На эти данные нельзя полагаться в полной мере».
В случае если для кого-то из читателей не стало все очевидным, хочу сказать, что именно это и есть наука во всем своем великолепии. C обзором Cochrane можно легко ознакомиться на сайте организации. В нем ясно, понятно и доходчиво объясняются методы, которые использовались при изучении данных исследований и при их анализе, поэтому всякий подготовленный читатель может разложить всю информацию по полочкам и понять, на основе чего были сделаны представленные в работе выводы. Cochrane предоставляет читателям возможность критиковать свою работу. И что важно, вся эта критика не пропадает зря, а достигает ушей людей, которые умеют слушать. Один из таких Том Джефферсон, глава группы Cochrane, занимающейся острыми респираторными инфекционными заболеваниями, и ведущий автор обзора 2008 года. Он тут же понял, что сделал ошибку, слепо поверив данным Кайзера, о чем и не преминул тут же сообщить, не ища оправданий и отговорок. После этого он занялся добычей информации в свойственной ему открытой деловой манере. Началась трехгодичная битва, которая до сих пор не окончена, однако благодаря ей был сделан важный вывод: всем исследователям просто необходимо иметь доступ к отчетам о клинических исследованиях.
Сначала исследователи из Cochrane написали авторам, указанным в работе Кайзера, и попросили их предоставить больше информации. В ответ им сказали, что у команды, которая занималась этим вопросом, больше нет запрашиваемых файлов, поэтому ученым нужно связаться с представителями компании Roche, производителя «Тамифлю». Исследователи отправили запрос на предоставление данных в эту организацию. Вот тут-то и начались проблемы. В Roche сказали, что готовы передать некоторые данные, однако исследователям из Cochrane придется подписать соглашение о конфиденциальности. Для любого серьезного ученого такое предложение неприемлемо, так как он не сможет подготовить систематический обзор, который был бы достаточно открыт и прозрачен. Более того, в предложенном к подписанию соглашении также затрагивались важные этические вопросы. От команды исследователей Cochrane требовалось намеренно скрывать информацию от читателя. В документе присутствовала статья, где говорилось, что после ее подписания исследователям нельзя будет обсуждать условия данного соглашения о конфиденциальности. И более того, им будет запрещено публично признавать, что такое соглашение когда-либо существовало. Roche потребовала заключить тайный договор с тайными условиями, который требовал не разглашения данных исследования при обсуждении вопросов безопасности и эффективности лекарства, которое принимали сотни тысяч людей по всему миру. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но так и не получил ответа.
Затем в октябре 2009 года компания изменила тактику. Roche была готова передать данные, однако настаивала на том, чтобы мета-анализ был проведен в каком-либо другом месте. Компания якобы передала отчеты об исследованиях другой организации, поэтому они не могут быть предоставлены Cochrane. Сразу было понятно, что это просто уловка: нет никаких причин, которые мешают нескольким группам работать над одним и тем же вопросом. На самом деле все должно происходить наоборот: ведь воспроизведение результатов исследования — краеугольный камень науки. Отговорка фармацевтической компании не имела смысла. Джефферсон попросил предоставить объяснение, но снова так и не получил ответа.
Через неделю Roche без предупреждения выслала семь коротких документов, каждый объемом около десяти страниц. В них содержались выдержки из внутренних документов компании по каждому из клинических исследований, которые рассматривались в мета-анализе Кайзера. Это было начало. Однако в присланных документах не было достаточно информации, позволявшей исследователям Cochrane оценить достоинства лекарства или же частоту возникновения побочных эффектов или полностью понять, какие методы были использованы при исследованиях.
В то же время становилось все понятнее, что в информации по данному лекарству были заметны странные несоответствия. Во-первых, наблюдалась значительная несогласованность на уровне общих выводов, сделанных различными организациями. Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ заявляло, что положительного эффекта по уменьшению количества осложнений не наблюдалось, в то время как Центр контроля за распространением заболеваний (ответственный за общественное здоровье в США — его сотрудники носят красивую униформу голубого цвета в память о том времени, когда приходилось работать в порту) сообщал, что препарат снижал количество осложнений. Японское ведомство не делало никаких заявлений по осложнениям, а ЕМА сказало, что лекарство было эффективно против них. В обычной ситуации можно было бы ожидать, что все эти организации станут петь оды производителю лекарств с одной партитуры, потому что у всех должен быть доступ к одинаковым данным. Конечно, всегда есть вопросы, по которым имеются значительные разногласия, особенно когда речь идет о не до конца понятных и спорных моментах. Именно поэтому врачи и исследователи должны иметь доступ ко всей информации о лекарстве, чтобы они могли выносить по нему собственные суждения.
Тем временем, в соответствии с концепцией плюрализма мнений, на официальном сайте Roche говорилось абсолютно другое и в других терминах, в зависимости от того, какой была резолюция местного госведомства. Наверное, наивно ожидать единообразия при предоставлении данных от фармакологической компании, однако из этой истории и многих других становится понятно, что высказывания официальных представителей производителей лекарств зависят от того максимума выгоды, что они смогут получить в каждой стране, а не от единообразного обзора фактов.
В любом случае теперь, когда их интересы оказались ущемлены, исследователи Cochrane также начали замечать наличие странных несоответствий в частоте возникновения нежелательных побочных явлений в различных базах данных. Глобальная база данных Roche содержала 2466 психоневротических нежелательных явлений, из которых 562 были классифицированы как «серьезные». Однако база данных Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за тот же период содержала только 1805 нежелательных явлений в целом. Правила варьировались в зависимости от необходимости, что нужно было сообщить, кому и где, но даже при таком допущении данные все равно выглядели странно.
В любом случае, так как Roche отказала в доступе к информации, необходимой для проведения качественного обзора, команда исследователей Cochrane пришла к выводу, что им придется исключить все неопубликованные данные работы Кайзера из их анализа, так как содержащаяся в ней информация не может быть проверена обычными способами. Люди не могут принимать решение о лечении и закупках на основе исследований, если методы и результаты не до конца понятны. Дьявол прячется в деталях, как мы увидим в главе 4, посвященной обману в клинических исследованиях, поэтому мы не можем слепо верить, что каждое исследование представляло собой честную проверку эффективности лечения.
Это особенно важно в случае с «Тамифлю», потому что есть причины полагать, что эти исследования не были идеальными и что опубликованные отчеты по меньшей мере содержат не всю информацию. При более внимательном изучении, например, становится ясно, что для исследований были отобраны нетипичные пациенты, поэтому результаты не могут применяться к обычным больным гриппом, у которых наблюдаются характерные симптомы этого заболевания, такие как кашель, слабость и т. д. Обычно мы не делаем анализ крови больным гриппом, однако если такие тесты и проводятся — в целях контроля, — тогда даже в сезон наибольшего количества регистрации случаев гриппа только один из трех «гриппующих» на самом деле оказывается заражен вирусом инфлюэнцы, а большую часть года — только один человек из восьми. Остальные болеют чем-то другим (это может быть обычная простуда).