Такое заключение было сделано после проведения другого исследования для продвижения под названием STEPS. Во время него эпилептикам в местных неврологических клиниках давали лекарство под названием «Нейронтин». Истинная цель исследования была выявлена, когда во время судебного процесса обнародовали внутренние документы компании (еще раз повторю, что именно поэтому фармацевтические компании готовы пойти на любые трудности, лишь бы уладить дело конфиденциально и обойтись без суда).34 Как можно было ожидать, в этих документах исследование называется маркетинговым предприятием. В одной служебной записке говорится: «STEPS — это наилучший инструмент, который у нас есть в отношении „Нейронтина“, и мы должны использовать его всюду, где только возможно». Чтобы быть до конца ясным, поясним, что автор приведенной выше цитаты не подразумевает использование результатов исследования для продвижения лекарства на рынке. Ведь эта служебная записка была выпущена в то время, когда исследование еще только проводилось.
В связи с этим снова встают те же самые вопросы этики при проведении подобного рода исследований, так как докторов и пациентов опять обманули. Однако также вызывает сомнение и качество данных. Врачи, участвовавшие в процессе в качестве исследователей, были плохо подготовлены, имели мало опыта в проведении исследований или вообще его не имели, а перед началом исследования экзаменов на допуск сотрудников к работе не проводилось. Каждый врач в среднем смог уговорить около четырех пациентов участвовать в проверке. Медиков тщательно контролировали, но не ученые, а торговые представители, которые напрямую участвовали в сборе данных, заполнении исследовательских форм и которые даже вручали подарки в качестве награды за хорошую промоутерскую деятельность во время сбора данных.
Это особенно тревожит, если вспомнить о том, что «Нейронтин» совсем не безупречный препарат. Из 2759 пациентов у 73 наблюдались тяжелые неблагоприятные реакции, 997 пациентов испытывали побочные эффекты, а 11 умерли (хотя, как вы узнаете, мы не можем быть уверенными, что эти смерти были связаны с приемом препарата). Для «Виокса», препарата из исследования ADVANTAGE, организованного для продвижения лекарства, ситуация сложилась еще хуже. Он был в конечном счете убран с рынка, так как повышал риск возникновения сердечного приступа у принимавших его людей. Мы провели качественное изучение, чтобы определить присутствие эффекта от лекарства или наличие серьезных проблем. Нужно сказать, что, если бы во время исследования медики уделяли больше внимания фактическим результатам действия лекарства, это помогло бы выявить риски гораздо раньше и сократить вред, причиняемый здоровью пациентов.
Выявление исследований, направленных только на продвижение препарата, даже сегодня представляет собой тяжкий труд, и это в некотором роде опасное занятие. Подозрения особенно велики, когда публикуют результаты нового исследования по недавно появившемуся на рынке лекарству, в которых указывается, что количество мест, где набирали пациентов, очень велико и только небольшое число больных набрали из одного места. Это очень необычно.
Но при отсутствии каких-либо документальных доказательств, что эти исследования были спроектированы с целью проведения интенсивного маркетинга, мало кто из ученых осмелится заявить об этом открыто.
В конце вашего исследования, если его результаты не очень впечатляющи, вы можете улучшить их, изменив способ представления данных. Если же у вас вообще нет положительных результатов, вы можете просто их придумать.
Временами делать это очень сложно. Но есть один легкий способ, как улучшить неудовлетворительные данные исследования: преподносить их в форме относительного снижения риска. Хороший пример — история со статинами. На основе свидетельств и фактов, имеющихся в наличии на сегодняшний момент, все выглядит так, будто статины, по грубым прикидкам, снижают вероятность сердечного приступа вдвое на данный период, независимо от того, насколько высок был риск в прошлом. Если у пациента высокий риск наступления сердечного приступа — у него высокий уровень холестерина, избыточный вес, он курит и т. д., — тогда статин понижает ежегодный высокий риск наступления сердечного приступа вдвое. Однако если риск инфаркта невелик, статин также снижает его вдвое, что означает незначительное снижение при незначительном риске. Если вам будет проще понять все на конкретном примере, то я могу его привести. Представьте, что ваши шансы умереть от падения метеорита на голову значительно уменьшаются, если вы носите мотоциклетный шлем каждый день, однако метеориты не так часто падают людям на голову.
Стоит заметить, что есть несколько различных способов выразить в цифрах уменьшение риска и каждый будет влиять на наше восприятие по-своему, даже если оба способа точно описывают одно и то же явление. Например, ваши шансы получить инфаркт в следующем году высоки: 40 человек из 1000 таких же, как вы, станут жертвами сердечного приступа. Или, если вам так больше нравится, 4 % из них. Предположим, этих людей лечат статинами, и риск инфаркта у них понижается, так что сердечный приступ будет только у 20 человек из них, то есть у 2 %. Мы можем сказать, что наблюдается снижение риска инфаркта на 50 %, потому что он сократился с 4 % до 2 %. Такой способ представления информации о рисках называется «относительным снижением риска». Звучит красиво, тем более что за словами стоят большие цифры. Но мы также можем выразить то же самое изменение как абсолютное снижение риска, в котором отражено снижение с 4 % до 2 %. Разница в 2 % означает «2 %-е снижение риска возникновения сердечного приступа». Звучит менее впечатляюще, но все сказано правильно.
Теперь скажем, что ваши шансы пережить инфаркт в следующем году невелики (вероятно, вы уже поняли, к чему я клоню, но я все же закончу начатую мысль). Давайте скажем, что 4 человека из 1000 таких, как вы, станут жертвами сердечного приступа в следующем году, но если все они принимают статины, тогда это трагическое событие случится в жизни только двух из них. Относительное снижение риска все равно составит 50 %. А если выразить то же самое через абсолютное снижение риска, то получится снижение на 0,2 %, что звучит более скромно.
В медицине есть много специалистов, которые занимают решением вопросов, в какой форме лучше представлять такие риски и результаты. Много их работает в сфере, которая называется «совместным принятием решений».35 Они разработали множество различных методов измерения эффективности лечения, чтобы помочь врачам и пациентам точно понять, какой будет результат при приеме разных типов препаратов, когда, например, предстоит выбрать тип химиотерапии после удаления опухоли молочной железы. Преимущество этих методов состоит в том, что они приближают врача к той роли, которую ему предстоит играть в будущем: роли личного консультанта, человека, который знает, как найти подтверждающие действенность лечения факты, и может толково рассказать обо всех рисках, но который также понимает интересы и приоритеты пациентов. Намерены ли они выжить любой ценой или же предпочитают не страдать от побочных эффектов?
Исследования показали, что, если вы представляете положительный эффект от приема лекарства как относительное снижение риска, люди чаще всего принимают положительное решение о медицинском вмешательстве. В одном исследовании были изучены 470 пациентов, которым в приемной врача предоставили описание некой болезни, а затем рассказали о действии на нее двух различных препаратов.36 В действительности оба лекарства были одним и тем же средством с одинаковым эффектом, однако риски выражались двумя разными способами. Более половины пациентов выбрали препарат, преимущества от которого были выражены в форме относительного снижения рисков, и только один из шести выбрал тот препарат, свойства которого описывались в форме абсолютного снижения рисков. Остальные пациенты отказались сделать выбор.
Было бы ошибкой думать, что для каждого пациента выдумывается свой уникальный подход для манипулирования при помощи цифр, отражающих риски и полезные свойства лекарства. Такие же результаты получали снова и снова в экспериментах по изучению логики принятия решений врачами при выписывании лекарств,37 и даже органами здравоохранения при закупке медикаментов,38 хотя уж там точно должны были работать искушенные в математике врачи и менеджеры, способные грамотно соизмерить опасность рисков и полезный эффект от лекарств.
В связи с этим тревожно видеть, как при сообщении о скромных положительных свойствах новых лекарств компании представляют данные в виде относительного снижения риска. Так делают и в популярных СМИ, и в изданиях для специалистов. Снова хочется рассказать об еще одном случае со статинами, о том, как освещалось исследование «Юпитер».
Во время этого исследования изучались полезные свойства существующего лекарства, розувастатина, предназначенного для людей, у которых наблюдался низкий риск возникновения сердечного приступа. В Великобритании большинство называло его «чудо-лекарством» (газета «Daily Express», да благословит ее Господь, решила, что речь идет о совершенно новом препарате,39 в то время как на самом деле речь шла о применении старого лекарства, которое назначалось в течение многих лет больным с умеренным и высоким риском возникновения инфаркта, но теперь его стали прописывать и тем, у кого такой риск был низким). Все газеты сообщали об эффективности препарата в форме относительного снижения риска: «Количество сердечных приступов уменьшилось на 54 %, количество инсультов — на 48 %, а необходимость проведения ангиопластики или шунтирования — на 46 % у пациентов, принимавших „Крестор“, по сравнению с группами, где пациенты принимали плацебо или неактивные лекарства», — сообщала «Daily Mail». В «Guardian» писали: «Исследователи обнаружили, что в группе, приним