В начале этой главы я высказал вам весьма удручающую мысль: большая часть врачей, работающих на сегодняшний день, окончила учебные заведения в 1960-х. Нынешние студенты-медики получат диплом в возрасте 24 лет и затем проработают пять десятилетий. Когда вы учитесь в медицинской школе, вам говорят, какое лекарство работает лучше всего, вы слышите это на лекциях и читаете об этом в учебниках, а затем тестируете это на себе. В течение нескольких лет вы все так же сдаете экзамены и получаете специальные знания, находясь в безопасном и ограниченном мире. Затем вы внезапно оказываетесь во внешнем мире, одни-одинешеньки, вам приходится встречаться с пациентами и справляться с этим. За десятилетия медицина вокруг вас меняется до неузнаваемости: изобретаются целые новые классы лекарств, появляются новые методы диагностики, и даже новые диагнозы. Но никто не устраивает вам экзамена, никто не дает список литературы, которую нужно прочесть, профессор Мак-Алистер не говорит вам, что работает, а что нет. Вы одни.
Врачам все время нужно получать информацию о новых лекарствах, но справляться с этой задачей им приходится самим. Профессиональное образование, организованное частным образом, крайне дорогое — сотни тысяч фунтов за каждый курс, — частные лица имеют тенденцию не платить за себя. Государство тоже не хочет платить. Итак, за них платит фармацевтическая промышленность.
Отдел здравоохранения тратит несколько миллионов фунтов в год, обеспечивая врачей независимой информацией по медикаментам. Индустрия тратит десятки миллиардов на обеспечение врачей информацией, благоприятной для фармацевтических компаний. Это являет собой аномальную ситуацию: врачам оплачено непрерывное образование, почти исключительно индустрией, чья продукция закупается на общественные деньги, индустрией, которая ежедневно заводит их не туда.
Фактически, в Великобритании в наше время врачей активно вынуждают собирать баллы по непрерывному медицинскому образованию (CME), которые подсчитываются каждый год. Ситуация ужесточилась с момента введения изменений генеральным медицинским советом в связи со случаем врача общей практики Гарольда Шипмана, который оказался серийным убийцей, умертвляющим престарелых женщин инъекциями опиатов. Это означает, что набор новых норм, введенных для предотвращения убийства пациентов, в реальности делает врачей еще более открытыми для рекламы, проплаченной индустрией, в которой их неверно ориентируют по поводу дорогостоящих лекарств и, таким образом, наносят вред пациентам.
Базовая схема медицинской школы фармацевтической индустрии для квалифицированных врачей проста: местные медицинские торговые представители определяют врачей, которым лекарство уже нравится, а затем им дают платформу. Этот процесс может принимать множество форм. Иногда компания оплачивает «любимому» врачу беседу с другими местными врачами. Если они приглянутся, компания также оплатит им дальнейшие беседы с другими врачами. Если врачи довольно пожилые и влиятельные или имеют какие-либо научные достижения, компания оплатит им конференции или чтение лекций по всему миру. Иногда эти лекции могут быть частью конференций.
Стоит отметить, что «медицинская конференция» выглядит так, что многие люди из других сфер промышленности узнали бы в ней «торговую выставку», и в какой-то степени странно, что мы не называем их так в медицине в наше время. Холл перед лекционным залом наполнен рекламными стендами, где раздаются милые штучки, яркими баннерами от потолка до пола, рекламирующими различную продукцию… и привлекательными медицинскими торговыми представителями, незаметно подкрадывающимися к вам и втягивающими вас в разговор о своих товарах. Так выглядит торговая ярмарка, хотя иногда ее признаки можно упустить из вида.
Недавно я ел блюдо из лосося на одной скучной врачебной конференции в Кардифе, стоял я вблизи экспозиции научных постеров. Лосось был довольно хорош, но через время я заметил, что стою и ем в своего рода автономной зоне, отмеченной иным цветом ковра и несколькими яркими цветными рекламными дисплеями. Ко мне подошла привлекательная улыбающаяся женщина в костюме. Она спросила меня, где я работаю и не встречаюсь ли я с пациентами, которые могли бы применять лекарства ее компании; и только тогда я осознал, чей хлеб вкушаю. Еда была предназначена для людей, идущих на специальные лекции, оплаченные фармацевтической компанией, находящихся на параллельном заседании. Там были задействованы собственные избранные лекторы компании. Ничего драматичного не произошло, никаких грубостей, представитель фармацевтической компании была рада поболтать, а еда действительно была вкусной. Она просто попросила мои контактные данные.
Оплаченные лекторы на таких мероприятиях — «ключевые фигуры», с которыми мы встречались ранее, и это очень странная сцена, не только для аудитории, но и для самих «ключевых фигур». Никто не обязан менять свою точку зрения за деньги, хотя такое вполне может произойти: по большей части эти люди просто говорят о лекарстве то, что они в любом случае уже думали о нем. Тем, чья точка зрения мила индустрии, обеспечивают выход на сцену, дают микрофон и хороший проектор для слайдов; тогда как не разделяющие точку зрения индустрии заботятся о себе сами. Таким образом, при том, что отрицательные результаты оказываются похороненными, создается искаженная картина по большей части фактов; но ни один отдельно взятый врач или ученый не делают ничего, что можно назвать неэтичным.
У меня есть хорошие друзья, примерно того же возраста, что и я, заканчивающие исследовательскую работу и входящие в свои первые должности врачей-экспертов. Их лекции проплачивались как лекции «ключевых фигур». Для них вопрос не в деньгах. Что касается финансов, часто выгоднее проработать дополнительный день по расценкам временных заместителей. Дело даже не в иных выгодах, таких как первоклассное обучение в приятных заведениях тому, как написать и провести хорошую презентацию. Здесь я хочу привести цитату и приношу извинение, если это прозвучит странно, но я врач, поэтому с такого рода «ключевыми фигурами» сталкиваюсь все время. Вот что одна из моих знакомых сказала мне: «Ни одна из этих выгод не имеет значения. Я делаю это, потому что на конференции или в деревенском отеле, где нас учат делать презентации, я провожу время с гигантами моей сферы. Мне 36 лет, и я пью с людьми, которые пишут клинические протоколы! Не будь я ключевой фигурой, я бы этого никогда не добилась».
Это не является чем-то необычным: часто на конференциях бывают шикарные вечеринки, проводимые одной компанией. Приглашаются только те люди, которых знает и любит компания. Если вы идете на такую вечеринку, вы встретитесь с высокопоставленными, влиятельными людьми, и это может оказать разрушительный эффект на конференцию в целом, высасывая сильнейших. У меня есть друг, который жалуется, что с тех пор как изобрели вакцины от заболеваний, по которым он специализируется (которые, в основном, встречаются в развивающихся странах), конференции стали проводить в гораздо более дорогих отелях, а большинство вышестоящих лиц пропадают вечерами в дорогих ресторанах, оплачиваемых фармацевтическими компаниями. Ранее — или это утопия? — они с ног валились, напившись с младшими исследователями. Находится ли содержание оплачиваемого индустрией обучения под систематическим влиянием? В одном исследовании применили подход «тайного покупателя», отправив слушателей на некое непрерывное медицинское обучение по блокаторам кальциевых каналов, это класс лекарств против кровяного давления.101 Очень полезно, что многие компании сделали собственную версию такого лекарства, и с интервалом в один год прошло два спонсированных обучения: одно по лекарству одной компании, другое по лекарству другой компании. Исследователи сходили на оба обучения и отметили каждое упоминание каждого лекарства, было ли оно положительным, отрицательным или двойственным. На каждом курсе обучения лекарство спонсора упоминалось чаще и гораздо позитивнее: было подсчитано в три раза больше положительных упоминаний, чем отрицательных. Когда упоминалось лекарство компании-конкурента, подход был гораздо более жестким: на первом курсе обучения эти упоминания были скорее негативными, а на втором — двойственными. В немногочисленных прямых сравнениях лекарства спонсора с лекарством конкурента преподаватель обычно говорил, что лекарство спонсора лучше.
Университет, курирующий это обучение, имел четкую политику исключения субъективности. Но она, очевидно, не очень хорошо работала. Такая политика, как правило, не работает, поэтому я никогда не принимаю ее за чистую монету, если нет хороших доказательств, что ей следуют. Во втором исследовании ученые изучали прописанные врачом рецепты после посещения непрерывного медицинского обучения, спонсированного индустрией, вновь по медикаменту от кровяного давления.102 В этом исследовании было выявлено, что после посещения спонсированных курсов врачи стали больше выписывать лекарств компаний-спонсоров.
Являются ли эти два исследования идеальными? Нет, но только по одной простой причине: они оба были проведены 25 лет назад, и с тех пор никто не делал ничего подобного.
Для меня это нечто из ряда вон выходящее. Было установлено, что большинство старших врачей, работающих по профессии, получали деньги, чтобы подготовить, по сути, рекламные речи под видом образовательной деятельности; было установлено, что эта искаженная информация оказывала влияние на прописывание рецептов; а затем мы это все оставили как есть. Без всяких доказательств в индустрии говорят, что все поменялось. Я не вижу абсолютно никакой причины верить этому. Действительно ли фармацевтическая компания собирается платить «ключевым фигурам», возить их по всей стране за большие деньги, чтобы рассказать аудитории из врачей, что дешевое лекарство, на которое закончился патент, является самой эффективной терапией первой линии при гипертонии? Индустрия считает эту деятельность рекламной, поэтому платит за нее. Почти в любых медицинских кругах вы услышите субъективные истории от местных консультантов. Они распространяют эти сведения и, кажется, предпочитают лекарства одной компании. Оставить их без контроля, хотя бы без базового исследования типа «тайный покупатель», является общественным позорным поступком.