118 зная, что их высказывания будут проигнорированы, если будет предположение, что они действуют как подставные лица. Это подтверждается фактами из литературы по поведенческой экономике, хотя только психологическими экспериментами, проведенными в лабораторных условиях.119 Также на них может оказать влияние чувство «морального разрешения»: поскольку вы заявили о своем интересе, вы можете свободно давать субъективные советы, потому что реципиент предупрежден. Это интересные идеи: в целом, я бы лучше раскрыл информацию.
Но это детали. У меня есть сильное подозрение, что когда вы увидите масштаб этой проблемы, вы будете слегка поражены. В недавнем соцопросе в США рассматривали старших врачей. 60 % заведующих отделениями получали деньги от индустрии за то, что выступали в качестве консультантов, спикеров, являлись членами консультативных советов, директорами и т. д.120
ProPublica, некоммерческая организация журналистских расследований в США, выполнила потрясающую работу в рамках кампании «Доллары для врачей», создав огромную, публично доступную базу данных по оплатам врачам.121 Отдельные фармацевтические компании были вынуждены разместить эту сведенную воедино информацию на своих веб-сайтах, в основном, после проигрыша судебных дел. На настоящий момент ProPublica агрегировала данные на суммы свыше 750 миллионов долларов от таких компаний, как AstraZeneca, Pfizer, GSK, Merck и многих других. Последняя часть информации содержит детали по обедам: итак, могу сказать вам, что д-р Эмерт из Уэст-Холливуд поел на 3065 долларов, а оплатила ему обед компания Pfizer в 2010 году, и это всего один произвольно взятый пример.122 Но тогда как для меня это просто любопытство, для пациентов и прочих людей в США эти данные явились озарением, показав силу информации, собранной в одном месте, где ее можно найти и проанализировать. Любой человек может последить за своим врачом и посмотреть, сколько он прикарманил, к ужасу и злости врачей по всей стране. И любой может понаблюдать за группой врачей, увидеть, какой кошмар за этим скрывается: в целом, деньги получали 17700 врачей, а 384 из них получили больше 100000 долларов США.
Более того, оказалось, университеты по всей стране понятия не имели, что происходит на их собственных площадках, пока им не предоставили четкую информацию. Когда в Университете Колорадо, Денвер, увидели, что свыше дюжины их старших преподавателей получали деньги за рекламные речи, там совершили полное обновление политики конфликтов интересов.123 Вице-канцлер дал четко понять: «Мы просто собираемся сказать, что не будем втягиваться в эти [связанные с непрерывным медицинским образованием] спикерские бюро, потому что они в основном маркетинговые». В некоторых местах университетскую политику повседневно игнорировали. Пять членов факультета в Стэнфорде попались на получении денег за лекции, проплаченные индустрией, и против них были возбуждены дисциплинарные дела.124
База данных также дала возможность увидеть, какие типажи оплачивались индустрией.125 При перекрестной проверке врачей, бравших большую часть денег, судя по записям в дисциплинарном производстве, только в 15 самых крупных штатах было обнаружено 250 врачей, против которых были предприняты санкции в связи с ненадлежащим прописыванием лекарств, занятием сексом с пациентами или не обеспечением надлежащего ухода за больными; 20 врачей имело два или более приговора или взыскания за врачебную небрежность, или предупреждение Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ за неверно проведенные исследования, или уголовные судимости и так далее. Три разные фармацевтические компании заплатили одному ревматологу 224163 долларов всего за 18 месяцев, чтобы он проводил беседы с другими врачами. Это происходило, несмотря на то что Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ ранее приказало ему прекратить «лживую или сбивающую с толку» рекламу анальгетика под названием целебрекс, считая, что он минимизировал риски данного лекарства и рекламировал его для нелицензионного применения. Компания Eli Lilly платила анестезиологу 84450 долларов в год, хотя его порицал больничный совет за проведение ненужных инвазивных процедур и тестов с нервными тканями своих пациентов. Компании Eli Lilly и AstraZeneca заплатили 110928 долларов врачу, который был замечен в неэтичном и непрофессиональном поведении, ненадлежаще прописывая анальгетики, вызывающие зависимость, и получил от больничного совета несколько лет испытательного срока. И так далее. Большая часть компаний признала, что они не устраивали проверки ни на что подобное. Это довольно критичное суждение о врачах и компаниях, действующих в темных кулуарах медицины.
Примечательно, что эта прозрачность, кажется, меняет поведение и уже есть доказательства того, что выплаты врачам от индустрии начали снижаться с того момента, как они стали более видимыми публике через сайт организации ProPublica.126 Досадно, в некотором смысле, думать, что на поведение врача можно воздействовать, просто предав огласке то, что он делает, но для многих это оказалось реальным, и мы должны от души поаплодировать этим изменениям. Итак, Веена Энтони, профессор медицины, получила как минимум 88000 долларов от компании GSK в течение 2009 года за рекламные речи.127 Теперь она говорит, что отказалась от них, опасаясь, что могут подумать пациенты: «Вы же не хотите, чтобы о вас создалось впечатление, что [на вас] может повлиять хоть что-нибудь, что дает компания».
Ее тревога говорит о многом: врачей волнует то, как общественность может отреагировать на такую информацию, особенно на рынке здравоохранения в США, где у пациентов есть большой выбор. Когда вы принимаете лекарство, вы хотите знать, что оно самое безопасное и эффективное, выбранное для вас на основании самых надежных фактов. Информированные потребители могут избегать врачей, которые пользуются обучением и гостеприимством индустрии, поскольку это — как вы видели — меняет выбор лечения пациентов. В США скоро вступит в силу новый закон об открытости врачей, и гораздо больше информации станет доступной, таким образом, пациенты смогут выяснить, связан ли их врач с индустрией.
Ваша вера в то, что скоро мы вступим в ту же самую эру радикальной прозрачности в Великобритании, простительна: пациенты делают выбор на основе имеющейся информации о том, является ли их собственный врач независимым и благонадежным. С 2013 года, наконец, новые нормы практики Английской ассоциации фармацевтической промышленности говорят о том, что все фармацевтические компании должны публично декларировать суммы, выплаченные врачам за оказание услуг: эта цифра включает в себя оплату спикеру, консультации, членство в консультационном совете и спонсорство для посещения собраний. Эта попытка встречалась под фанфары, было заявлено, что она является предвестником новой эры прозрачности.128 В праздничных газетных заголовках восклицали: «Фармацевтические компании обязаны декларировать все выплаты, совершенные врачам, с 2012 года».
Но даже если мы закроем глаза на то, что стартовая дата новой эры уже передвинулась по времени, по непонятным причинам, с 2012 на 2013 год, новые нормы предполагают наличие гораздо более серьезной проблемы. Это еще одна имитация решения проблемы, и, несмотря на то что это последнее, что мы рассмотрим в данной книге, развитие идет по тому же сценарию, который мы уже видели. Международный комитет редакторов медицинских журналов обещает, что будет публиковать только предварительно зарегистрированные испытания (они этого не придерживались, хотя все вели себя так, будто проблема была улажена) по новым правилам Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, требующим совершать публикацию в течение года (не в принудительном порядке, хотя все ведут себя так, будто проблема улажена), подстраиваясь под странноватую регистрацию клинических испытаний в Евросоюзе (инструмент создания прозрачности, чья суть держалась в секрете почти десять лет), и еще очень многое.
Чтоб понять, почему нормы столь дефектны, вам придется копнуть глубже освещения в печати, потому что Английская ассоциация фармацевтической промышленности обозначила «Декларацию всех выплат врачам» с таким надуманным софизмом и лукавством, что на самом деле сложно вкратце объяснить этот план простым языком: реальность слишком далека от того, что ожидает любой здравомыслящий человек. Нормы просто требуют, чтобы компании декларировали общую сумму, которую они выплатили всем врачам. Достаточно ли это понятно? Нет: это звучит так, будто фармацевтические компании будут сообщать, сколько они выплатили каждому врачу, потому что это как раз та очевидная вещь, которую нужно сделать. Но я сказал «всем врачам»?
Попробую еще раз: каждая компания должна просто продекларировать две цифры на одном листе бумаги, вот и все. Одна сумма — общая сумма денег, выплаченная всем врачам в Великобритании за год, состоящая из многих десятков миллионов фунтов; остальные цифры должны отражать, сколько было сделано отдельных выплат. А теперь ясно? Вероятно, с примером будет проще. Представьте себе, что одна фармацевтическая компания заплатила 10000 фунтов доктору Шиллу, 20000 фунтов доктору Студжу и еще произвела 998 прочих равных выплат еще 998 разным врачам. В конце года эта декларация скажет вам следующее: «Мы заплатили 12 миллионов фунтов, разделив их между 1000 врачей».
Это не имеет смысла, неинформативно и ни о чем нам не говорит вообще.
Могли бы мы создать базу данных самостоятельно, на пустом месте? На самом деле нет, потому что нам не хватает культуры гласности и исковых производств по фармацевтическим компаниям, итак, у нас нет правовой среды для получения информации такого рода, как та, которую курировала организация ProPublica. Можно попытаться вычислить, кто из ученых и врачей брал деньги, очень грубо, из деклараций, которые отдельные врачи и ученые предоставляют в конце каждой научной статьи, но это делается только в случае релевантности специфической сферы исследования этой самой работы. В результате информация о ресурсах из данного источника будет представлять собой неполные отрывки деклараций; более того, в этих декларациях редко бывают какие-либо цифры. Поскольку некоторые люди просто работают на любую компанию, создавая впечатление универсального обязательства без предпочтения, это может очень сильно запутать (но даст дополнительное преимущество, поскольку вы будете выглядеть как очень популярный эксперт).