оступом к системе здравоохранения, включая небелое население, людей с низким уровнем образования и не имеющих медицинской страховки.
Скрининг других видов рака
Наряду с усовершенствованием тестов, которые у нас уже есть, нам необходим скрининг для многих других онкологических заболеваний, которые не имеют эффективной ранней диагностики. Нам необходимы маркеры, позволяющие недвусмысленно интерпретировать полученные благодаря им данные. Но новые маркеры нельзя широко использовать в практической медицине до тех пор, пока мы не узнаем точно, о чем они свидетельствуют. Опыт прошлых лет должен научить нас этому: мы не продвинем дело профилактики, не сможем выявлять рак на ранней стадии, предлагая тесты, которые вносят в диагностику дополнительную путаницу.
Много внимания уделяется скринингу самых смертельных онкологических заболеваний – раку легких и раку яичников, – когда они находятся на достаточно ранней стадии для излечения.
В 2012 году рак легких вызвал в США 160 000 смертей – больше, чем рак молочной железы, толстой кишки и предстательной железы, вместе взятые. Из-за отсутствия хороших скрининг-тестов на рак легкого только 15% опухолей выявлены на ранней стадии, а из тех, у кого этот рак выявлен, только половина проживет более 5 лет после проведенного лечения. Если лечение не началось до того, как рак перешел в развитую стадию, только 16% людей смогут прожить 5 лет и больше. С 1971 года коэффициент выживаемости при раке легкого практически не вырос. К 2010 году он поднялся лишь на 2%.
Для выявления рака легкого используются 3 исследования, ценность которых в наше время обсуждается: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, рентгенография грудной клетки и цитологическое исследование мокроты с использованием микроскопии для поиска патологических клеток. Рабочая группа службы профилактики США доложила, что уровень каждого из этих исследований недостаточен, чтобы рекомендовать их для обследования здоровых групп населения.
В 2011 году пришли обнадеживающие новости, когда Национальный институт злокачественных новообразований сообщил о результатах испытаний различных видов скрининга на предмет рака предстательной железы, легкого, толстой кишки и яичников у 54 000 практикующих и бывших курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет, имеющих большой стаж курения. Испытания сравнивали эффективность рентгенологического обследования с компьютерной томографией с низкой лучевой нагрузкой (новейшая техника обследования, которая обеспечивает снимки высокого разрешения при задержке пациентом дыхания). Данные исследования, опубликованные в New England Journal of Medicine , гласят, что при использовании такого КТ смертность от рака легкого снизилась на 20%.
Это многообещающее открытие, хотя нам по-прежнему требуется больше информации о пользе и рисках, связанных с использованием компьютерной томографии. На данный момент у нас нет данных, насколько информативен этот тест у молодых пациентов и у незлостных курильщиков, и неизвестно, как часто необходимо проводить обследования. Обследование также имеет высокий уровень ложноположительных результатов: один пациент из каждых четырех должен продолжить обследование, чтобы удостовериться в отсутствии опухоли. Дополнительным риском является облучение.
Тем не менее некоторые сторонники призывают уже сейчас издать новые руководства по скринингу рака легких. Кэролин Р. Олдиж, учредитель Фонда предотвращения рака в г. Александрия, штат Вирджиния, который занимается проблемами ранней диагностики рака и его профилактики, приветствовала полученные данные следующими словами: «Крупнейший прорыв в выявлении рака легких на ранней стадии».
На данный момент Американское общество противодействия раку (АСS) рекомендовало всем курильщикам со стажем, как и участникам испытания скринингов рака простаты, легких, толстой кишки и яичника, проведенных NCI, обсудить детали своих обследований с лечащими врачами.
Необходимость адекватного обследования на рак яичника также актуальна. Если рак яичника выявлен на ранней стадии, когда он не вышел за пределы органа, у женщины появляется шанс на длительную продолжительность жизни в 94%. Но чаще на момент обращения женщины к врачу с симптомами заболевания болезнь уже распространилась.
Печальный факт: у более чем 2/3 женщин рак яичника не диагностируется, пока не достигнет 3 или 4 стадии, и только у 18–45% будут шансы прожить следующие 5 лет. Рак яичников занимает 5-е место по смертности женщин от онкологических заболеваний. Согласно данным NCI, в 2012 году диагностировано 22 000 заболеваний раком яичников, и 15 000 женщин погибнет от него.
Рак яичников особенно труден для диагностики из-за маленьких размеров органа (с грецкий орех). Яичники расположены глубоко в малом тазу, где их нельзя прощупать, увидеть на рентгеновском снимке или выявить при УЗИ-обследовании. Эта болезнь носит название «тихий убийца».
Надежда на раннее обнаружение выросла с появлением «индекса симптомов», разработанного Барбарой Гофф, руководителем онкогинекологического подразделения при Университете и школе медицины имени Вашингтона в г. Сиэтл, и ее коллегами. Индекс симптомов призван ускорить диагностику рака, определяя группу симптомов, характерных для рака яичника, таких как частые боли в животе и в области таза, сильные и частые позывы к мочеиспусканию, вздутие живота, потерю аппетита и быструю насыщаемость во время приема пищи. Тем не менее последующие исследования показали, что использование индекса оказывает скромное влияние на улучшение диагностики. Как считают исследователи, «индекс симптомов» позволяет выиграть не более 3 месяцев, и влияние этого времени на последующий коэффициент выживаемости неизвестно.
Ценность скрининг-теста на наличие рака яичников будет заключаться в выявлении опухоли до появления клинических симптомов. Один из таких обещающих методов – трансвагинальное (чрезвлагалищное) УЗИ. С 1987 года по программе исследования скрининга рака яичника, проводимой Центром по изучению рака при Университете штата Кентукки, было исследовано 37 000 женщин, обнаружено 500 подозрительных повреждений и выявлено при дальнейшем обследовании 60 злокачественных опухолей. «Мы искали иголки в стогу сена, и мы их нашли», – написал Джон Р. Ван Нагелл-мл., руководитель онкогинекологического отделения университета, в статье, посвященной раку яичника и опубликованной в журнале Prevention в 2011 году. Но тем не менее из исследования видно, что имеется большое количество ложнопозитивных результатов и выполнено много необязательных хирургических вмешательств для установления причин повреждений яичника.
Другой подход к проблеме – это измерение уровня содержания в крови белка СА-125, который повышается при наличии опухоли яичников. Исследователи Центра по изучению рака в Далласе разработали алгоритм, который устанавливает градацию уровня СА-125 (нормальный, промежуточный и высокий), и проверили ее при исследовании более 3000 женщин в возрасте от 8 лет и старше. Они повторяли анализы каждые 3 месяца, если уровень СА-125 в крови достигал промежуточных значений, и проводили трансвагинальное УЗИ, если уровень был высоким. Лишь небольшому количеству женщин были необходимы ежеквартальные анализы крови, и всего нескольким потребовалось выполнение УЗИ. 8 женщин подверглись оперативному вмешательству по подозрению на рак яичника, согласно выявленным на УЗИ данным, у трех из них был выявлен рак яичника на ранней стадии. Ценность этого исследования состоит в установлении нормального уровня СА-125 в качестве шаблона на будущее, что обеспечило взвешенный подход к пациентам и уменьшило ложноположительные результаты.
Подобное, но более масштабное клиническое испытание проводится на данный момент в Великобритании. Его результаты будут опубликованы в 2014 году. Ценность этого исследования будет зависеть от того, даст ли испытываемый алгоритм действительное снижение уровня смертности от рака яичника. К сожалению, у нас есть повод для пессимизма. Испытания скрининга рака простаты, легких, толстой кишки и яичника, проведенные NCI, в которых женщин обследовали на уровень содержания в крови белка СА-125 и проводили трансвагинальные УЗИ-исследования, не дали в отдаленном периоде снижения смертности. На данный момент АСS и NCI совместно выступили против использования этих тестов на практике.
В другом, идеальном мире, когда-нибудь мы сможем предложить чувствительный и специфичный, спасительный скрининг-тест для всех раков и для всех людей на свете. Это остается нашей желанной, пока далекой целью, но эта цель – наша путеводная звезда на пути к предотвращению раковых заболеваний.
Чтобы достичь нашей цели, мы будем продолжать совершенствовать существующие тесты по выявлению рака и усердно искать другие, более надежные. Но до тех пор, пока мы не сможем выработать единые рекомендации, врачи должны честно и откровенно объяснять пациентам пределы возможностей современной медицины.
Некоторые заболевшие и сами смогут получить необходимую им информацию из публикаций, отражающих текущие врачебные споры, и сделать личный выбор методик скрининга. Многие этого делать не будут, и это тоже оправданно: не каждый, ознакомившись с доводами противостоящих врачебных групп, сможет сделать правильный выбор. Вместо этого пациенты предпочтут положиться на клинический опыт своих врачей, у которых, скорее всего, выработались свои собственные подходы к этим проблемам.
Это та реальность, в которой нам приходится жить, но такое положение вещей нас не устраивает. У нас просто недостает знаний, на которые мы могли бы опереться. «У нас до сих пор нет универсального анализа крови», – говорит Дж. Холланд, выдающийся преподаватель онкологии Медицинской школы Маунт Синай в Нью-Йорке.
Поиск маркера, появляющегося в крови или моче, имеющего высокую специфичность и чувствительность на ранних стадиях злокачественных опухолей, остается главной задачей в деле предотвращения раковых заболеваний. В идеале нам необходима методика, позволяющая обследовать большие группы населения, недорогостоящая и точная – и тогда дело спасения жизней встанет на широкую ногу. Движение к этой цели потребует немало усилий научного сообщества.