Тем не менее иматиниб можно считать успешным препаратом. Но подобных препаратов требуется гораздо больше.
В заключение сделаем обзор гормональной терапии, которая применяется в лечении гормонозависимых раков молочной железы, матки и предстательной железы. Принцип действия этой группы лекарств состоит в блокировании гормонов, которые стимулируют рост раковых клеток. Биологической целью этих лекарств являются женский половой гормон эстроген и мужской половой гормон андроген.
Существует класс препаратов, известных под названием селективных модификаторов рецепторов эстрогена. В одних тканях они действуют как антагонисты эстрогена, а в других, наоборот, как эстрогены. Антиэстрогенное действие этих лекарств препятствует стимуляции раковых клеток в тканях молочных желез. Но в то же время эстрогенные свойства тех же самых лекарств повышают риск рака матки и возможность образования крупных тромбов.
В 1999 году исследователи, работающие под эгидой Национального хирургического адъювантного проекта по опухолям молочной железы и кишечника (руководство над которым осуществляет Национальный институт злокачественных новообразований, финансирующий клинические испытания последние 50 лет), запустили программу по изучению тамоксифена и ралоксифена. Это один из самых крупных исследовательских проектов, призванных найти пути предотвращения инвазивного рака молочной железы. В нем оценивались свойства двух селективных модификаторов рецепторов эстрогена – тамоксифена («Новалдекса») и ралоксифена («Эвиста»). Почти 20 000 женщин в постменопаузе, т. е. входящих в группу риска возникновения рака молочной железы, из 500 различных мест США и Канады, стали участниками клинических испытаний, призванных сравнить безопасность и эффективность двух этих лекарств. В 2006 году были опубликованы первые результаты, показавшие, что оба лекарства снижают риск возникновения рака на 50% и что у ралоксифена имеется меньший риск тромбообразования и развития вторичного рака матки.
Несмотря на грозные побочные эффекты (риск рака матки и образования тромбов), онкологи находились в понятном воодушевлении, получив доказательства эффективности профилактического лекарства в отношении рака молочной железы. Это именно тот важный шаг в нужном направлении, подтверждающий наши доводы, что фармацевтическая промышленность должна сыграть свою роль в создании новой реальности мира без рака. Это не волшебные таблетки, но тем не менее баланс «риск–польза» удовлетворителен, и рабочая группа профилактической службы США рекомендовала широкое использование тамоксифена и ралоксифена для предотвращения рака молочной железы у женщин, находящихся в группе риска и в постменопаузе.
Из новых лекарств группы гормональной терапии отметим ингибиторы ароматазы. Ароматаза – это фермент, способствующий превращению некоторых гормонов в эстроген. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрило использование следующих препаратов, ингибирующих ароматазу: анастрозол («Аримидекс»), экземестан («Аромазин») или летрозол («Фемара»). Экземестан используется для лечения запущенных раков молочной железы и для предотвращения рецидивов рака в постменопаузе у женщин, которые уже прошли курс лечения тамоксифеном. Экземестан в настоящее время исследуется на наличие возможных профилактических свойств в отношении рака молочной железы. Хотя ингибиторы ароматазы не вызывают рисков возникновения рака матки, а вероятность образования тромбов меньше, чем у тамоксифена, некоторые исследования выявили, что чем дольше женщина употребляет экземестан, тем у нее выше риск возникновения сердечных заболеваний и остеопороза.
Андрогены также стимулируют рост опухолей, поэтому для лечения рака предстательной железы у мужчин имеется большое количество лекарств, подавляющих синтез андрогенов. Эти лекарства применяют в качестве стандартного средства при опухолях предстательной железы, которые уже распространились за пределы органа, либо рецидивировали после операции или сеансов лучевой терапии. Побочные эффекты этих лекарств составляют внушительный арсенал: нарушение половой функции, остеопороз, приливы, диарею, рвоту, зуд. Новые исследования добавили еще больше тревожных открытий: разрушая андрогенозависимые раковые клетки, эти лекарства могут открыть дорогу для возникновения целого букета нейроэндокринных опухолей.
Ожог: лучевая терапия
Жизнь Марии Кюри, которая была моим идеалом в детстве, свидетельствует о полезной и одновременно вредоносной роли радиации как инструмента для клинических исследований. Мадам Кюри родилась в 1867 году и была смелым первооткрывателем феномена радиоактивности. Она поняла, какой потенциал имеют ее работы для медицины, и заложила фундамент для нескольких великих открытий, последовавших в ХХ веке. Однако ее смерть в возрасте 67 лет от лейкоза произошла, скорее всего, из-за продолжительного облучения.
С открытием радиоактивности начался период лучевой терапии рака. Жесткое излучение, такое как рентеновские лучи, гамма-лучи, ионизирующее излучение, было приспособлено для уничтожения раковых клеток и для повреждения их ДНК, препятствующего делению. Цель была все та же: разрушить опухоль. Если облучение проводилось до хирургического вмешательства, целью было уменьшить опухоль, чтобы операция стала менее тяжелой. Лучевая терапия после хирургического вмешательства преследовала цель уничтожить оставшиеся в операционной ране раковые клетки. В некоторых случаях радиация используется для облегчения болей, например, когда опухоль давит на спинной мозг, и под воздействием облучения она уменьшает свои размеры.
Дозы и схемы лучевой терапии могут отличаться, но в США половина всех пациентов с диагностированным раком подвергается облучению до, во время или после хирургических вмешательств. Хотя мы научились гораздо прицельнее направлять лучи на опухоль, мы все равно не в силах сжечь только патологические клетки, не задевая здоровых. Это означает, что такая терапия также небезопасна.
В зависимости от типа опухоли и ряда других причин облучение может проводиться одним из трех путей: извне организма, изнутри или системно.
Пучки, направленные извне, испускаются линейным ускорителем. Поскольку луч доставляется с определенного расстояния, имеется опасность, что пучок может рассеяться и поразить другие органы. Современные ускорители лишены этого недостатка. Один из ныне используемых методов – объемная (или 3D) конформная лучевая терапия. В этой методике используются пучки, подогнанные под очертания опухоли. Это позволяет уменьшить дозу, а эффективность достигается более точным прицеливанием. Интенсивно-модулируемая терапия добавляет точности путем варьирования интенсивности лучевого пучка к различным частям опухоли и окружающим тканям. Есть и другие методики, использующие томографические изображения опухоли для лучшего прицеливания.
При внутреннем облучении, известном также как брахитерапия, радиоактивные изотопы запечатываются в крошечные, в виде семян, гранулы и помещаются возле раковых клеток, которые они должны уничтожить. Наибольшее распространение брахитерапия получила в лечении рака предстательной железы, но может также использоваться и против других опухолей. Когда назначенные дозы достаточно низкие, устройства оставляют в организме на несколько дней или недель, после чего удаляют. При использовании высоких доз облучение может использоваться периодически, всего по несколько минут в сеанс. Еще одна методика использует постоянные импланты, а доза радиации постепенно уменьшается. Теоретически внутреннее облучение может обеспечить более высокие дозы с меньшим повреждением здоровых клеток.
Системное облучение использует радиоактивные изотопы, которые вводятся внутривенно или проглатываются. Как правило, их связывают с веществами, которые ведут эти изотопы к клеткам опухоли.
Для определения значимости лучевой терапии, по сравнению с хирургическими методами и химиотерапией, необходимо взвесить ее риски и преимущества. При некоторых опухолях радиация играет в лечебных процессах главную роль. В 2011 году журнал Lancet опубликовал результаты исследования, которое показало, что риск рецидивной опухоли после лампэктомии уменьшается вдвое, если больные проходили курс лучевой терапии после операции, по сравнению с теми, кто лучевой терапии не подвергался. Радиационная терапия может быть также радикальным средством для излечения рака предстательной железы, если опухоль не выходит за пределы органа. Хотя у нас до сих пор нет данных, какой вид излучения наиболее эффективен, а также должна ли лучевая терапия предшествовать хирургическому вмешательству или можно провести сеанс только лучевой терапии, обойдясь без операции.
Исследователи отмечают, что назначение лучевой терапии не всегда оправданно. Согласно данным коллектива ученых нью-йоркской клиники медицинских исследований Маунт Синай, стандартная схема ее использования после операций при немелкоклеточном раке легкого не имеет научных обоснований. В статье, опубликованной ими в журнале Cancer, делается заключение, что лучевая терапия не повышает коэффициента выживаемости.
Другое исследование выявило, что женщины, подвергшиеся брахитерапии при раке молочной железы, имели в два раза больше шансов на мастэктомию (что свидетельствует об обнаружении новых очагов опухоли) в течение следующих пяти лет, по сравнению с женщинами, которые прошли курс лучевой терапии наружным облучением.
Побочные эффекты любого вида лучевой терапии зависят от площади тела, подвергающейся облучению, интенсивности облучения и от исходного состояния здоровья пациента. Большинство больных жалуется на повышенное чувство утомляемости, которое усиливается во время прохождения курса. Из других осложнений, вызываемых радиацией, можно назвать раздражение кожных покровов, поражение слюнных желез, проблемы с мочеиспусканием (при лечении брюшной полости) и тошноту. Многие из этих осложнений носят преходящий характер, но некоторые могут сохраняться длительное время и даже остаться на всю жизнь.