Высокие цены и дефицит
На высокие цены противоопухолевых препаратов влияет множество факторов. Когда Конгресс создал программу бесплатной медицинской помощи «Medicare, часть D» с правом выписывать бесплатные рецепты на лекарства, центрам Medicare и Medicaid (СМS) было запрещено вести переговоры о снижении цены на препараты. Это было необычное решение, безусловно, имевшее своих лоббистов, потому что фармацевтическая индустрия всегда ведет переговоры с другими отделениями федеральной власти, так же как и с представителями частных программ медицинского страхования. Департамент по делам ветеранов войн, например, получил скидки, оплачивая суммы на 48% меньшие, чем Medicare тратит на те же лекарства.
Невозможность вести переговоры о снижении цен на лекарства для держателей страховок бесплатной медицинской помощи Medicare перегружает и без того задыхающуюся систему. Страховками бесплатной медицинской помощи Medicare пользовались 42,5 миллиона человек в 2005 году и будут пользоваться около 70 миллионов к 2030 году. Большинство из них будет в возрастной группе более 65 лет, наиболее подверженной раковым заболеваниям.
Исследование, опубликованное в Journal of the National Cancer Institute , наглядно продемонстрировало, что это будет означать при нынешних стремительных темпах старения населения в США. Авторы статьи просмотрели данные на 306 000 человек, воспользовавшихся страховками Medicare последние 10 лет. Это были пациенты старше 65 лет, которым был поставлен диагноз рака молочной железы, легкого, зоны толстого кишечника и предстательной железы. Эти локализации представляют около 60% всех опухолей старческого возраста.
Рост стоимости препаратов, лучевой терапии и оплаты хирургических вмешательств был невероятным. В 1991 году Medicare платила в среднем около 7100 долларов за начальный курс лечения по поводу рака легкого (или лечения за первый год после установления диагноза). К концу 2002 года эта сумма поднялась до 40 000 долларов. Хотя выздоровевших больше не стало.
Аналогично, Medicare выплачивала около 5300 долларов за пролеченный случай рака толстого кишечника в 1991 году и более 41 000 долларов через 10 лет. Затраты на терапию ранних стадий рака молочной железы составляли 4200 долларов в 1991-м и почти 21 000 в 2002 году. Лишь в случае с раком предстательной железы отмечено незначительное падение расходов: они сократились на 200 долларов и составили 18 300 долларов.
Как общество, мы просто не можем позволить себе рост цен на 500% и более в течение 10 лет.
Недавно произошел особо неприглядный случай. Недостаток препаратов для химиотерапии вызвал рост цен на эти препараты. Наибольшая нехватка произошла в секторе препаратов-дженериков, которые присутствовали на рынке уже несколько лет. «Главная причина нехваток лежит в экономической плоскости», – написали Мэнди Гейтсман из университета Вирджинии и Томас Дж. Смит из Университета Джонса Хопкинса в журнале New England Journal of Medicine. Если производитель не извлекает существенной прибыли или имеет возможность поставить на поток фирменный продукт, который приносит больше доходов, утверждают авторы, компания просто прекращает выпуск дешевых дженериков.
Их статья сопровождается наглядной таблицей, в которой сравнивается цена лекарств, на которые ощущается дефицит, и их более дорогих аналогов. Например, лекарство-дженерик паклитаксел, использующееся для лечения рака молочной железы, легких и рака яичников, стоит 312 долларов за дозу – если вы найдете его в продаже, конечно. Его аналог, не более эффективный и известный под фирменным названием «Абраксан», стоит 5800 долларов за одну дозу. Аналогичная ситуация с лейковорином, лекарством-дженериком для лечения опухолей детского возраста и рака толстого кишечника, который стоит 32 доллара за однократный прием. А его ближайший собрат, «Фузилев», не отличающийся большей эффективностью, стоит почти 1300 долларов. Как только Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило «Фузилев», лейковорин стало трудно найти в продаже.
«В этом случае индустрия работает по шаблону, – говорит Отис Броли, главный медицинский представитель Американского общества противодействия раку, в своем интервью журналу U. S. News and World Report. – Лекарства, на которые возникает дефицит, – это препараты из группы дженериков, возможность заработать деньги на которых невелика».
Как врачи взвинчивают цены
Часть позорной вины за взвинчивание цен лежит на производителях лекарственных препаратов, но онкологи также несут часть ответственности. Пациенты или их страховщики обычно приобретают лекарства для химиотерапии в офисах своих онкологов, и, согласно данным Гейтсмана и Смита, приведенным в журнале New England Journal of Medicine , доход от продаж лекарств иногда составляет больше половины от совокупного дохода офиса.
Основная часть этого дохода поступает путем возмещения затрат страховой компанией Medicare. В течение длительного времени страховые центры СМS возмещали онкологам расходы на амбулаторную химиотерапию на основе оптовых цен (95% от оптовой цены до 2004 года, затем были понижены до 85% от оптовой цены). Однако на практике онкологи имеют возможность приобретать лекарства по гораздо более низкой цене, поэтому Medicare обеспечивает им постоянный и ощутимый доход.
В 2005 году Medicare изменила структуру выплат, основываясь на реальных продажных ценах лекарств, которые платили онкологи фармацевтическим компаниям, и доходы врачей от химиотерапии резко упали. По новым правилам СМS платит врачам только 6% надбавки к средней продажной цене. И, как показывают страховые возвраты по трем наиболее используемым противоопухолевым лекарствам, новые правила уже дают свои результаты. Страховые компенсации за паклитаксел резко упали с 2270 долларов до 225 долларов за стандартный месячный курс, а выплаты за карбоплатин уменьшились вдвое, с 1845 долларов до 930 долларов. Минимальными были изменения в выплатах за доцетаксел – они упали с 2732 до 2506 долларов.
После этого использование как паклитаксела, так и карбоплатина предсказуемо снизилось. «Врачи стали назначать эти лекарства гораздо реже, чем раньше, из-за снижения финансового стимула», – пишет Мирель Джейкобсон, старший экономист аналитического центра RAND, в журнале Health Affairs. В то же время количество назначений гораздо более дорогого доцетаксела умеренно выросло.
Логика очевидна. Онкологи стараются заработать больше денег, ибо 6% с лекарства стоимостью в тысячи долларов выглядят гораздо привлекательнее, чем с лекарства стоимостью в несколько сотен долларов.
«Откуда берутся деньги в практической онкологии частной практики? Из направлений на химиотерапию, – говорит Лора Вайзельберг, онколог и директор службы онкологических заболеваний молочной железы больницы Манхессет, Нью-Йорк. – Существует стимул для назначения более дорогих лекарств, этот стимул – получить прибыль. Предпочтения в сторону назначения дорогих лекарств диктуются одним желанием: извлечь финансовую выгоду».
Многие онкологи отрицают, что принимают свои решения, основываясь из финансовых соображений, и настаивают, что есть и другая сторона проблемы. «Я уверен, что есть врачи, которые назначают дорогостоящие лекарства, потому что это приносит прибыль, – признает доктор Николас Фогельзанг из Американского общества клинической онкологии. – Я также знаю умных, гораздо более умных врачей, которые изо всех сил стараются назначить наиболее эффективные с точки зрения затрат препараты».
Конечно же, не только доход определяет лечебную тактику врача. Ее определяет медицинское образование. Врачи страстно желают найти способ лечения, который будет действенным. Именно в этом наше призвание как профессионалов. Мы знаем, что медицина – очень индивидуальное ремесло и существует много вариантов ответа на проводимое нами лечение. Даже если исследования показывают, что дорогостоящее лекарство дает лишь незначительные преимущества, мы знаем, что какая-то небольшая часть больных получит от него больший эффект, чем предполагает статистика.
Возможно, онколог думает: «А вдруг мой пациент войдет в это небольшое число счастливчиков?» Возможно, стоит попробовать использовать две или больше методик лечения, даже если эти комбинации не были проверены. Когда нет других альтернатив, онколог, находящийся на переднем крае, старается использовать любой шанс.
Обязательство врача – применить медицинские знания для лечения больного. Это основной принцип медицины, изложенный еще в клятве Гиппократа. Но слишком часто это выливается в «…императив – сделать все для пациента, несмотря на цену и воздействие на окружающих», – говорит Изекиель Эмануэль, глава отделения медицинской этики и политики в сфере здравоохранения Университета Пенсильвании.
Он верит, что врачам следует внимательно подумать над последствиями такого поведения. «Именно мы выписываем рецепты. Фармацевтическая индустрия рецептов не выписывает, – говорит он. – Итак, для какой цели мы выписываем рецепты? Может быть, нам стоит строже себя контролировать? Мы еще не потрудились задать себе эти вопросы. Если врачи не станут более ответственно подходить к назначению лекарств, значительно удорожающих лечение без надежды получить хороший результат, то, скорее всего, контролирующие органы вскоре возьмут эту ответственность в свои руки», – говорит доктор Эмануэль.
Я глубоко уважаю своих медицинских колег, и я хотела бы увидеть их участие в поиске решений, а не в умножении дополнительных проблем. Это подразумевает нечто большее, чем простое назначение очередного нового лекарства своему пациенту без надежды на значительное улучшение результатов лечения. Это подразумевает ответственность за свои поступки перед обществом для достижения общего блага.