Действительно ли мы хотим, чтобы люди умирали без обезболивающих, потому что это обременительно в финансовом плане? Или это именно таким образом мы собираемся лечить рак в XXI столетии?
Помимо непосредственного влияния онкологических заболеваний на семьи, последствия высокой стоимости лечения этих заболеваний отзываются на всем обществе.
Грег, онкологический больной с немелкоклеточным раком легкого, признается в этом на примере своего собственного лечения. За девять лет болезни он перенес почти все известные стандартные и новые методики лечения. Цена, выплаченная в начале его лечения по частной страховке, а потом и Medicare, превысила сумму в 2 миллиона долларов. Он говорит, что не заплатил ни цента из своего кармана.
Хотя Грег и был благодарен за это, он задался вопросом, как общество может позволить себе такие суммы. Это хороший вопрос.
В той мере, в какой Medicare, Medicaid и другие государственные страховые компании покрывают расходы, это означает, что мы или поднимаем налоги, или уменьшаем расходы на другие государственные нужды. Это означает меньшее финансирование школ, общественного транспорта, уменьшение финансирования инноваций в сфере окружающей среды, стимулирования начинающих бизнесменов, поддержку малоимущих слоев населения и т. д.
Использование частных страховых компаний также несет высокие социальные траты. Страховые компании понесут убытки, если их выплаты будут выше, чем страховые взносы, поэтому они компенсируют эти выплаты повышением страховых взносов, понижением страховых выплат, ограничением в предложении страховых преимуществ.
Если растут страховые взносы, работодатель может сократить покрытие, которое они обеспечивают, или потребовать от работника увеличить личные взносы на страховку. В свою очередь, сотрудники резко урезают свои страховки из-за избыточной их стоимости.
Врачи находятся в неудобной позиции, между двух огней. От них требуется делать все возможное для своих пациентов и одновременно занять в этом вопросе социально ориентированную позицию. Многие из врачей не считают своей обязанностью учитывать стоимость лечения назначаемой ими терапии, другие не склонны брать ответственность за сохранение ресурсов частных и государственных страховых компаний.
Один из опросов врачей показал, что более 75% всех врачей не будет учитывать стоимость авастина при назначении курса терапии, опираясь на факт, что FDA рекомендовала его в качестве эффективного лечебного средства. Хотя большинство из них знает, что лекарство не предлагает «спасения за деньги», в свете его сомнительной пользы и высокой цены.
Разве пациенты хотят такого рода лекарства? Многие из поставщиков медицинских услуг не могут ответить на этот вопрос. Почти треть из опрошенных врачей сказали, что чувствуют дискомфорт, обсуждая стоимость химиотерапии со своими пациентами.
«Врачи находятся в необычном и затруднительном положении, – говорит доктор Клиффорд Худис из Онкологического центра Слоан-Кеттеринг. – С одной стороны, мы – персональные защитники наших пациентов. С другой, на нас возлагают функцию учета социальных ресурсов, таких, как деньги страховых компаний».
Еще одно больное место социальной ответственности – это политика фармацевтических компаний. Здесь мы также далеки от консенсуса в вопросе о том, как они должны себя вести, какие суммы на лекарства выставлять и кто должен повлиять на их поведение.
«Я счастлив, что у нас такие высокие цены на лекарства. Объясняйте больным их ценность и необходимость. Большинство из этих лекарств – образцы потрясающей сделки», – заявляет Рой Вагелос, бывший председатель совета директоров компании СЕО и нынешний председатель фармацевтической компании Merck. Хотя он признает, что цена должна оправдывать значимые терапевтические эффекты лекарств. «Когда цена лекарства не соответствует его качеству, – говорит он, – это плохо для производителя и ужасно для общества».
Как только мы сменим модель здравоохранения на профилактическую, надеюсь, мы сможем привлечь на свою сторону фармацевтические компании в качестве союзников. Я бы хотела видеть фармацевтическую индустрию преображенной, делающей ставки на профилактические препараты и лекарства для ранних форм онкологических заболеваний, а не на лекарства с астрономическими суммами для больных в терминальных стадиях болезни. Изменив направление, в котором фарминдустрия прикладывает свои огромные возможности, в сторону разработки эффективных вакцин, средств для более раннего выявления опухолей, средств защиты и поддержки иммунной системы, лекарств против бурного роста раковых клеток и многих других, она сможет найти новые источники для впечатляющих прибылей.
Я спросила Отиса Броли, главного врача Американского общества противодействия раку, как фармацевтические компании могли бы отреагировать, если бы поняли, что в их интересах поддерживать профилактику рака, а не его лечение. Он ответил без колебаний: «Они очень быстро переведут свое производство на эту цель».
В конечном счете, нам необходима открытая и честная дискуссия на общенациональном уровне, чтобы решить, как использовать федеральные средства для оптимального лечения онкологических заболеваний, говорит доктор Худис.
Без этой дискуссии мы обречены на порочный замкнутый круг, который начинается с одобрения FDA нового лекарственного средства, далее – выход этого лекарства на рынок по очень высокой цене. Далее следует всеобщее ожидание чудодейственной силы лекарства, которое должно совершить революцию в лечении рака. Через некоторое время ограничения лекарства становятся очевидными, цена на него падает. На рынке появляются препараты-дженерики этого лекарства. Конкурентная гонка продолжается, и начинается новый цикл.
И мы включены в этот порочный замкнутый круг, выпуская такие препараты, выписывая рецепты и оплачивая дорогостоящие лекарства с ограниченными лечебными возможностями одно за другим. Мы должны поменять правила игры. У нас до сих пор нет выигрышной стратегии в борьбе с раком. Можно, конечно, возиться с социальной политикой, чтобы контролировать стоимость препаратов. Но это не в традиции современности – принимать фактор стоимости во внимание, «стоять за ценой», и мы категорически против этого. Недостатки нашей системы здравоохранения взывают к реформам.
Доктор Джон Маршалл из больницы при Джорджтаунском Университете считает, что первым шагом в деле «капитального ремонта» системы должен быть мораторий на перекладывание вины друг на друга. «Мы часто «демонизируем друг друга», – говорит он, описывая взаимные обвинения, – фармацевтические компании слишком жадные, FDA слишком медлительная, а врачи слишком богатые, и им все равно».
Чтобы изменить ситуацию, он организовал трехдневный симпозиум «Ведение умной войны против рака: ориентироваться на пациента», который прошел в Вашингтоне в декабре 2011 года. Идея собрать вместе представителей страховых компаний, фармацевтических предприятий, официальных представителей правительства, членов общественных организаций по борьбе с раком, специалистов в области медицинской этики и других, чтобы обсудить концепцию «цены» в лечении раковых больных. Это значительный шаг по исправлению социального конфликта в обществе, связанного с высокими ценами на лекарства от рака при их низкой эффективности.
Однако, чтобы изменить психологию подхода к проблеме, предстоит еще многое сделать. До тех пор, пока это не произошло, люди, которым ставится диагноз рака, будут оставаться в высшей степени незащищенными. Многие из них не имеют возможности ходить и выбирать методики лечения, которые предлагают лучшую эффективность по самой низкой цене. Если врач советует определенное лечение, только немногие готовы оспорить его рекомендации. Немногие из пациентов обладают достаточными знаниями, чтобы рыться в медицинских журналах в поисках лучших в отношении «цена–качество» диагностических процедур и методик лечения. А те из немногих, кто сможет это сделать, будут удивлены неоднозначностью приводимых данных.
Наши пациенты в одиночестве противостоят своей болезни, вместо того чтобы довериться нашей медицинской системе. После десятилетий исследовательской работы и потраченных государством миллиардов долларов у людей должна быть уверенность в том, что им смогут предложить оптимальный курс лечения для продления их жизни, а также ограничить до минимума изнурительные побочные эффекты терапии. И что такое лечение не опустошит их кошельки и не ляжет тяжким бременем на общество.
К сожалению, я не считаю, что у нас есть именно такая система. Собрав наши силы, нам предстоит создать ее.
Глава 8 Изменить подход к исследованиям
Принимая во внимание многие слабости текущего подхода к проблемам лечения, необходимо сделать два важных шага. Первый – это сменить парадигму наших исследований с лечения на профилактику. «Нам необходимо внимательно посмотреть на наши приоритеты, – акцентирует внимание доктор Нирав Шах, государственный уполномоченный по делам здравоохранения. – Наши приоритеты не совпадают с нашими нуждами. Все внимание и все деньги концентрируются на лечении, а не на профилактике».
Второй шаг: мы должны строже отнестисть к недостаткам в системе научно-исследовательской работы. В противном случае мы будем строить новую модель сломанными инструментами. Не имеет большого смысла просто взять нынешнюю систему и изменить ее программу. От того, как мы ставим научные задачи и собираем данные, проводим клинические испытания и мотивируем исследовательскую работу, будет зависеть успех всего нашего труда.
Пренебрегать профилактикой: сформировавшаяся традиция
Когда я спрашивала экспертов, почему профилактике не уделяется должного внимания, они подчеркивали трудность и длительность исследовательских изысканий в этой области. Я слышала такую аргументацию множество раз, и она всегда меня раздражала. Если б мы только отдали часть всех тех денег, которые были истрачены на фундамента