[293]. Однако неудачный набор генов сам по себе шизофрению не вызывает, он только повышает ее риск. Это становится совершенно ясно, если перефразировать то же самое открытие: если один из близнецов болен шизофренией, то второй близнец с вероятностью 50% ею не заболеет. При классическом взаимодействии генов и окружающей среды для возникновения заболевания требуется сочетание генетической уязвимости и стрессогенной среды. О каких стрессах речь? В период внутриутробного развития риск спустя много лет заболеть шизофренией повышается из-за недостатка питательных веществ (например, голландская голодная зима 1944 г. значительно повысила заболеваемость шизофренией среди детей, пострадавших от материнского недоедания), вследствие заражения от матери каким-нибудь из множества вирусов, по причине плацентарного кровотечения, материнского диабета или инфицирования простейшим паразитом Toxoplasma gondii[294]. К факторам пренатального риска относятся преждевременные роды, низкий вес и малая окружность головы при рождении, гипоксия в родах, экстренное кесарево сечение и рождение в зимние месяцы. На более поздних этапах развития риск повышается под влиянием таких психосоциальных стрессов, как смерть одного из родителей или разлука с ними, травмы в раннем подростковом возрасте, переезд в другой регион или страну и жизнь в городе{342}.
Итак, причина болезни кроется в сочетании генетического риска, из-за которого мозг человека балансирует на краю пропасти, и стрессогенной среды, которая сталкивает его с обрыва. Какие аномалии характерны для мозга, сорвавшегося в безумие? Самая заметная и достоверно известная – избыток нейромедиатора дофамина. Задача этого химического мессенджера, особенно в лобной коре, – определять значимость события. Неожиданное вознаграждение, и мы думаем: «Ух ты, как здорово! Чему я могу научиться, чтобы повысить вероятность повторения этого радостного события в будущем?» Неожиданное наказание, и мы думаем: «Ого, ну и кошмар! Что мне нужно понять, чтобы сделать это менее вероятным?» Дофамин спешит с подсказкой: «Обрати внимание, это важно»{343}.
О многом говорит и тот факт, что при шизофрении уровень дофамина не просто повышается, он повышается из-за спонтанных всплесков высвобождения этого нейромедиатора – провоцирующих, в свою очередь, спонтанные всплески внимания. Например, у вас шизофрения, и случайный выброс дофамина происходит как раз в тот момент, как вы замечаете, что на вас кто-то смотрит, и, исполнившись ложного ощущения важности этого взгляда, вы делаете вывод, что за вами следят, а ваши мысли читают. Шизофрения связана с расстройством мышления, или, как еще говорят, с «аберрантной салиентностью»[295]{344}.
Считается, что аберрантная салиентность способствует появлению еще одного характерного симптома заболевания, а именно галлюцинаций. У большинства из нас имеется внутренний голос, который комментирует события, напоминает о чем-нибудь, отвлекает неуместными мыслями. Если в момент, когда он звучит, произойдет случайный выброс дофамина, голос станет таким выпуклым, таким реальным, что вы будете воспринимать его и реагировать на него, как на настоящий. Бо́льшая часть галлюцинаций при шизофрении – слуховые: это потому, что думаем мы в основном словами. Интересное исключение, которое только подтверждает правило, – глухие от рождения больные шизофренией сообщали о галлюцинациях на американском языке жестов (одним мерещатся руки без тела, другим кажется, что жестами с ними общается Бог)[296]{345}.
Болезнь меняет мозг и на структурном уровне. Продемонстрировать это довольно сложно. Первые данные были получены при посмертном сравнении мозга больных шизофренией с мозгом людей из контрольной группы. Характер структурных аномалий наводил на мысль, что обнаруженное могло быть «посмертным артефактом» (то есть по какой-то причине мозг людей с шизофренией чаще сплющивался при вскрытии). Хотя это опасение и было несколько надуманным, от него удалось избавиться с появлением нейровизуализации, которая показала те же структурные изменения в мозге живых пациентов. Другим фактором, который не способствует пониманию причин структурных изменений мозга при этой болезни и от которого пока не получается избавиться, оказался прием медикаментов. Если вы наблюдаете какое-то структурное отклонение в мозге, скажем, 40-летнего больного шизофренией, то как узнать, чему мы обязаны этой разницей: болезни или тому факту, что больной десятилетиями принимал нейроактивные лекарственные препараты? В результате золотым стандартом исследований в этой области стала нейровизуализация мозга подростков или молодых взрослых, у которых заболевание только что диагностировали и которые еще не принимали лекарств[297]. И в конце концов когда уже появилась возможность обнаруживать людей, входящих в группу генетического риска и наблюдать за ними с детства, чтобы посмотреть, у кого болезнь разовьется, а у кого – нет, стало ясно, что некоторые изменения в мозге происходят задолго до появления первых серьезных симптомов{346}.
Итак, эти изменения в мозге предшествуют болезни и предсказывают ее. Самое серьезное отличие мозга больных от мозга здоровых в том, что кора головного мозга больных шизофренией ненормально тонкая, уплощенная (отсюда беспокойство по поводу сдавливания). Логично, что одновременно с этим наблюдаются изменения в желудочках мозга – заполненных жидкостью полостях внутри него; если точнее, когда кора утончается и сплющивается, желудочки, соответственно, расширяются. В связи с этим возникает вопрос, что первично: увеличенные желудочки давят на кору изнутри или же истонченная кора освобождает желудочкам дополнительное пространство. Как выяснилась, сначала истончается кора{347}.
Показательно, что самые заметные изменения наблюдаются в лобной части коры. Оказалось, что истончается она не вследствие потери нейронов. Все дело в потере проводящих путей – аксонов и дендритов, которые позволяют нейронам связываться между собой[298]. Нейроны лобной коры теряют способность контактировать друг с другом, координировать свои действия, функционировать логично и последовательно[299]. Как подтверждение, на фМРТ видно, что, по сравнению с лобной корой испытуемого из контрольной группы, истонченной, обедненной лобной коре человека с шизофренией приходится прилагать больше усилий, чтобы достичь той же степени эффективности при выполнении заданий{348}.
Так что, если бы кому-то пришлось давать общее описание болезни, суммировав все, что известно современной науке, оно бы звучало примерно так: при шизофрении самые разные генные варианты закладывают риск заболевания, а сильные стрессы в определенные периоды раннего детства регулируют работу генов таким образом, что мозг в итоге сворачивает на путь, ведущий к шизофрении. Болезнь проявляется в избыточном производстве дофамина и в недостаточности связей между нейронами лобной коры. Почему шизофрения, как правило, манифестирует в старшем подростковом / раннем взрослом возрасте? Потому что именно в это время мозг совершает последний рывок в развитии (а при шизофрении этот процесс нарушается){349}.
Все дело в генах, нейромедиаторах, объеме аксонных связей между нейронами. Цель, ради которой я описал здесь современные подходы к пониманию болезни, – подчеркнуть буквально следующее: шизофрения – это биологическая проблема, биологическая проблема. Это зона ответственности людей в белых халатах с пробирками в руках, а не венских психоаналитиков, чей modus operandi – говорить матери, что она плохая мать. Космическое расстояние отделяет нас сегодня от идеи, что, если вы подросток, проклятый шизофреногенной матерью, единственный ваш выход – погрузиться в шизофреническое безумие. Другими словами, это еще одна область, где нам удалось вычесть понятие вины из представления о болезни (и заодно научиться гораздо эффективнее ее лечить, чем в те времена, когда матерей помечали алой буквой[300]).
Как я уже говорил, изучение истории перехода эпилепсии из разряда того, что с вами случается, когда вы поступаете на службу к сатане, в разряд неврологических расстройств разочаровывает, поскольку не позволяет узнать, почему обычные люди в XVIII и XIX столетиях стали воспринимать болезнь иначе. Зато мы знаем, как этот переход произошел в случае шизофрении.
Отношение к шизофрении должно было измениться еще в 1950-х гг., когда на рынок вышли первые лекарства, облегчающие симптомы заболевания. Когда нейрон, намеревающийся послать дофаминергический сигнал соседнему нейрону, выделяет дофамин, нейромедиатор может выполнить свою задачу только в том случае, если у принимающего нейрона имеются рецепторы, которые связывают дофамин и реагируют на него. Это самые основы химической передачи сигнала. Первые эффективные лекарства как раз и блокировали дофаминовые рецепторы. Их называли нейролептиками или антипсихотиками; самые известные из них выпускались под названиями торазин (хлорпромазин) и галоперидол. Что происходит, когда блокируются дофаминовые рецепторы? Первый нейрон в цепи может выделять дофамин до бесконечности, и все равно дофаминергический сигнал не пройдет. И если люди с шизофренией, получив лекарство, начинают вести себя менее шизофренично, вы, по идее, вынуждены будете прийти к логичному выводу, что проблема изначально заключалась в избытке дофамина