Поэтому армия решила обратиться к принципу «передовых хирургических бригад» (ПХБ), использовавшихся в отдельных случаях еще во Вторую мировую войну. Это небольшие бригады, состоящие всего из 20 человек: три хирурга общего профиля, один хирург-ортопед, две медсестры анестезиологии, три медсестры плюс другие медработники и вспомогательный персонал. В Ираке и Афганистане они выдвигаются на шести многоцелевых автомобилях повышенной проходимости сразу за войсками, прямо на поле боя. С собой везут три легких быстровозводимых палаточных укрытия, которые вместе образуют полевой госпиталь площадью 84 квадратных метра. В пяти черных нейлоновых рюкзаках есть все необходимое для срочной реанимации раненых и операций: реанимационный комплект, комплект фельдшера-хирурга, комплект для анестезии, комплект для общей хирургии и ортопедический комплект. Комплекты включают стерильные инструменты, оборудование для анестезии, лекарства, перевязочные средства, халаты, катетеры и портативный блок, позволяющий врачам сделать общий анализ крови, анализ на электролиты или газовый анализ по одной капле крови. Передовые хирургические бригады также имеют аппарат УЗИ, портативные мониторы, передвижные аппараты ИВЛ, концентратор кислорода, подающий кислород в концентрации до 50%, 20 единиц эритроцитной массы для переливания и шесть складных носилок со стойками. Все это – самое обыкновенное медицинское оборудование. Бригадам приходится отказываться от многих технологий, обычно доступных хирургу, таких как оборудование для ангиографии и рентгенографии (хирургам-ортопедам, например, приходится выявлять переломы на ощупь). Но на развертывание полнофункционального госпиталя с двумя операционными столами и четырьмя кроватями интенсивной терапии, оборудованными аппаратами ИВЛ, им требуется менее одного часа.
Пиплз руководил 274-й ПХБ, которая во время вторжения в Ирак прошла вместе с войсками 1770 километров. Бригада разворачивалась в Насирии, Наджафе, Кербеле и других населенных пунктах по дороге в пустыне на юге, затем в Мосуле на севере и, наконец, в Багдаде. Согласно журналу, бригада оказала медицинскую помощь 132 американским и 74 иракским раненым (22 из иракцев были военными, 52 – гражданскими). В какие-то дни бывало затишье, в другие – поток раненых. Однажды в Насирии бригада приняла десять солдат в критическом состоянии, среди которых: один – с осколочными ранениями в правую нижнюю конечность; один – с огнестрельными ранами в желудке, тонком кишечнике и печени; еще один – с огнестрельными ранениями мочевого пузыря, печени и поперечной ободочной кишки; один – с осколочными ранениями в шею, грудь и спину; один – с огнестрельным ранением в прямую кишку; и два – с пулевыми ранениями в конечности. На следующий день поступило еще 15 человек.
Пиплз описал мне, насколько радикально новая система изменила для него и его бригады методы ухода за ранеными. При прибытии раненого они применяли стандартные протоколы экстренной помощи при травмах, которые используют все гражданские травматологические бригады. Однако из-за высокой доли проникающих ранений – 80% раненых, поступавших в 274-й ПХБ, имели пулевые ранения, осколочные ранения или травмы от поражения ударной волной – оперативное лечение для сохранения жизни требуется гораздо чаще, чем в гражданских травматологических пунктах. Ограниченной оснащенности передовых хирургических бригад хватало только на небольшие операции и на не более шести часов послеоперационной интенсивной терапии. Поэтому члены бригады концентрировались на оказании не полномасштабной, а первой помощи. Они накладывали повязку при травмах печени, чтобы остановить кровотечение, вставляли временные пластмассовые трубки в кровоточащие артерии, чтобы направить кровь в обход разрыва, скрепляли скобками перфорации кишечника, промывали загрязненные раны – делали все что нужно, чтобы предотвратить заражение и большую кровопотерю. Они старались выполнять операции максимум за два часа. Затем, стабилизировав состояние солдата, они отправляли его – зачастую еще не пришедшего в себя после анестезии, подключенного к аппарату ИВЛ, с раной на животе, закрытой только марлевыми салфетками, с еще не соединенными петлями кишечника и незашитыми кровеносными сосудами – другой бригаде, для оказания дальнейшей медицинской помощи.
Для этого у них были два полевых госпиталя (Combat Support Hospital, или CSHs – CaSHes – как они их называют) в четырех местах. Это госпитали на 248 коек, обычно с шестью операционными столами, некоторыми специализированными хирургическими службами, радиологическим отделением и лабораторией. Это также мобильные госпитали; они доставляются в виде передвижных модулей по воздуху, на тягачах с прицепом или на кораблях и могут быть полностью развернуты за сутки или двое. Даже на уровне полевых госпиталей не всегда стоит задача полностью залечить раны. Максимальная продолжительность пребывания в них ограничивается тремя днями. Раненых американских солдат, требующих более длительного лечения, переводят в так называемые госпитали IV уровня – один такой был организован в Кувейте, другой – в Испании, в городе Роте, но главный находится в Германии, в Ландштуле. Тех, кому требовалось более 30 дней лечения, отправляли домой, главным образом в Центр имени Уолтера Рида или в Военно-медицинский центр имени Брука в Сан-Антонио, Техас. Иракские пленники и гражданские, однако, оставались в полевых госпиталях до полного выздоровления.
Понадобилось время, чтобы привыкнуть к такой системе. Сначала хирурги на каждом уровне старались удержать своих пациентов, то ли полагая, что смогут довести их до выздоровления самостоятельно, то ли не доверяя врачам на следующем уровне («Никому не доверяй» – это мантра, которую мы усваиваем, обучаясь хирургии). По статистике, собранной Центром Уолтера Рида, в течение первых нескольких месяцев войны для доставки тяжелораненых солдат – тех, кому явно требовалось продолжительное и серьезное лечение, – с поля боя в госпиталь в Америке требовалось в среднем восемь дней. Тем не менее постепенно хирурги поняли целесообразность этого подхода. Сейчас среднее время доставки с поля боя в Соединенные Штаты составляет менее четырех дней (во Вьетнаме на это уходило 45 дней). И система заработала.
Один рядовой авиации, которого я встретил во время своего визита в Вашингтон, попал под минометный обстрел возле Балада 11 сентября 2004 года и всего 36 часов спустя уже был на операционном столе в Центре Уолтера Рида. В терминальном состоянии из-за двусторонних ранений бедра, ранений брюшной полости, шрапнели в правой кисти и ран на лице он был доставлен с поля боя в ближайший 31-й полевой госпиталь в Баладе. Врачи остановили кровотечение, начали реанимационные мероприятия путем внутривенных вливаний и переливания крови, выполнили гильотинную ампутацию на уровне бедра. Эксплоративная операция на брюшной полости выявила разрыв толстой кишки, поэтому была выполнена колостомия. Его брюшную полость оставили открытой, защитив ее прозрачной пластиковой накладкой. Липкой лентой к нему прикрепили записку с детальным объяснением выполненных хирургических манипуляций. После этого реанимационная бригада военно-воздушных сил отвезла его в Ландштуль. В Германии военные хирурги определили, что на его выздоровление, если оно вообще возможно, потребуется больше 30 дней. Реанимационные мероприятия были продолжены, сразу же более основательно промыли раны, после чего отправили в Центр Уолтера Рида. И там, проведя несколько недель в отделении реанимации и интенсивной терапии и перенеся многочисленные операции для завершения восстановления, он выжил. Подобная последовательность этапов лечения беспрецедентна, результат – соответствующий. В прошлые войны солдаты с такими травмами не выживали.
Но если смертность низка, гуманитарные последствия остаются высокими. Тот рядовой авиации потерял одну ногу выше колена, другую – на уровне тазобедренного сустава, кисть правой руки и часть лица. Вопрос о том, как он и подобные ему смогут жить и функционировать, остается открытым. Из-за ран на животе он был не в состоянии подняться с кровати или пересесть в инвалидное кресло. Имея всего одну руку, он не мог справляться с калоприемником после колостомии. Мы никогда не сталкивались с необходимостью реабилитации людей с такими обширными ранами. Мы только начинаем разбираться, что можно сделать, чтобы их жизнь была достойной.
После того как 4 апреля 2004 года в Фаллудже, к западу от Багдада, были убиты четыре контрактника частной военной компании, а их тела изуродованы, три батальона морской пехоты начали наступление, чтобы освободить город от орудовавших там 15–20 тысяч боевиков. Пять дней спустя, после интенсивных боев и протестов со стороны иракских властей, Белый дом приказал войскам отступить. Через семь месяцев, 9 ноября, морские пехотинцы предприняли второе наступление. Четыре батальона морской пехоты и два армейских механизированных пехотных батальона, насчитывающих в общей сложности около 12 тысяч военнослужащих, вели уличные бои против снайперов и групп боевиков, скрывающихся в 200 мечетях и 50 тысячах зданий города. Город был отбит примерно через неделю, но бои после этого продолжались еще несколько недель. В ходе двух сражений за Фаллуджу американские потери составили в общей сложности более 1100 человек, а потери боевиков до сих пор неизвестны. Для лечения раненых в том районе находилось не более 20 травматологов, а нейрохирургов во всей стране было только два. Часть раненых приняли военно-морские и армейские передовые хирургические бригады, но они быстро захлебнулись. Других раненых транспортировали вертолетами «Блэк Хоук», вертолетами медицинской эвакуации, летающими со скоростью свыше 300 километров в час, прямо в полевые госпитали, причем примерно половина из них была доставлена в 31-й полевой госпиталь в Багдаде.
Еще один хирург, вместе с которым я проходил учебу в Бостоне, Майкл Мерфи, в то время состоял в запасе. Он был сосудистым хирургом из Северной Каролины и записался в резерв в июне 2004 года. В октябре ему позвонили из Центрального командования. «Я выехал из Дарема в воскресенье, а через неделю уже двигался в колонне по “Ирландскому маршруту” в Ираке с пистолетом М9 в руке, размышляя, во что я ввязался», – рассказывал он мне позднее.