[13].
Для врачей, которые ведут себя прилично, сложность заключается в том, что медицинские осмотры неизбежно допускают двоякое толкование. Любой пациент может задуматься: «Доктору действительно нужно трогать меня там?» И когда врач просто интересуется сексуальным анамнезом пациента, может ли кто-то быть уверен в его намерениях? Сам факт, что каждому медику доводилось краснеть во время визита пациента или осознавать, что его мысли ушли в нежелательном направлении, говорит о том, что нарушение приличий возможно.
Порой достаточно одного слова, шутки, замечания о татуировке в неожиданном месте, чтобы повлиять на атмосферу врачебного приема. Один хирург рассказал мне о молодой пациентке, озабоченной уплотнением в ее «сисе». Но когда он в ответ использовал то же самое слово, она ужасно засмущалась и впоследствии на него пожаловалась. Одна моя знакомая отказалась от своего гинеколога после того, как во время вагинального исследования он мимоходом выразил восхищение ее загаром.
Сам осмотр – как и к чему прикасается врач, – разумеется, самая потенциально опасная территория. Если у пациента возникает даже тень сомнения в уместности действий врача, что-то, вероятно, делается неправильно. Какими же тогда должны быть наши подходы?
Существует множество причин установить более строгие, более единообразные профессиональные стандарты. Одна из них – небходимость защитить пациентов от вреда. Около 4% приказов о дисциплинарных взысканиях, издаваемых государственными медицинскими комиссиями в отношении врачей, связаны с нарушениями сексуального характера. Один из 200 врачей в тот или иной момент своей карьеры получает дисциплинарное взыскание за сексуальные домогательства в отношении пациентов[14]. Случались даже такие возмутительные действия, как половой акт с пациентками во время гинекологического осмотра. В подавляющем большинстве случаев участниками были врач-мужчина и пациентка, и практически всегда это происходило в отсутствие сопровождающего лица. В одном штате примерно в трети случаев речь шла о свиданиях с пациентами или сексуальных прикосновениях к ним; в двух третях – о неприличном поведении сексуального характера или неуместных прикосновениях на грани полового контакта.
Более четкие стандарты могут также уменьшить количество ложных обвинений в адрес врачей. В частности, свидетели на медосмотре обеспечивают врачам более надежную защиту при предъявлении подобных обвинений. Это же может предотвратить неподобающее поведение со стороны пациента. Проведенное в 1994 году исследование показало, что 72% студенток и 29% студентов медицинских школ сталкивались по крайней мере с одним случаем сексуального поведения со стороны пациента. Двенадцать процентов сообщали, что пациенты трогали или обнимали их.
И тем не менее стремление избежать неправомерных действий и обвинений не должно быть приоритетом для врачей при осмотре тела пациента. Дело не в том, что проблемы редки (хотя статистика подтверждает это) или что полностью предотвратить непристойное поведение (так называемая нулевая толерантность) невозможно. Дело в том, что меры тотальной профилактики неизбежно приближаются к талибским и рискуют навредить пациентам, препятствуя полному и тщательному обследованию.
Наоборот, самая важная причина учитывать ужесточающиеся стандарты медицинского протокола – это просто повышение доверия и взаимопонимания между пациентами и врачами. Новый неформальный стиль в медицине, когда уже нет белых халатов, а пациенты с врачами иногда обращаются друг к другу по имени, размыл границы, которыми мы когда-то руководствовались. Если врачи не знают правил поведения в смотровой, разве удивительно, что и пациенты их не знают? Или что возникают недоразумения? Мы отвергли старые порядки, но не придумали ничего взамен.
Мой отец, уролог, серьезно размышлял над тем, как не допустить подобных ситуаций неопределенности. Он говорил мне, что, будучи чужаком, иммигрантом из Индии, практикующим в нашем маленьком городке на юге Огайо, с самого начала ощущал неустойчивость своего положения. В отсутствие официальных рекомендаций, благодаря которым пациенты могли быть уверены в том, что его действия – рутинные процедуры уролога, он приложил все усилия, чтобы избежать каких-либо вопросов.
Процесс начинается еще до осмотра. Он всегда надевает галстук и белый халат. Ведет себя исключительно вежливо. Хотя он часто знаком с пациентами за пределами больницы и не отказывается обсудить с ними личные вопросы (темы могут быть любыми – от импотенции до сексуальных отношений), но при этом использует исключительно медицинскую лексику. Если пациентке нужно надеть халат, он выходит из кабинета, пока она переодевается. Он обязательно объясняет, что собирается делать во время осмотра и почему. Если пациент ложится и ему необходимо после этого расстегнуться, он никак не старается помочь. Он надевает перчатки, даже когда нужно просто ощупать живот. Если это пациентка или ребенок младше 18 лет, приглашает поприсутствовать медсестру, независимо от того, «интимный» это осмотр или нет.
Его подход работает. У него много пациентов. О нем никогда не ходит кривотолков. В детстве я знал многих его пациентов, и, похоже, они полностью ему доверяли.
Однако я считаю, что некоторые его методы не очень мне подходят. У моих пациентов могут быть проблемы как выше, так и ниже пояса, а присутствие сопровождающего лица при обычной пальпации живота или увеличенных лимфатических узлов под мышкой кажется мне абсурдным. И я надеваю перчатки только для осмотра гениталий. Тем не менее я постарался воссоздать атмосферу врачебных приемов моего отца – подобающие лексика и форма одежды, сдержанность и точные действия при осмотре. И, поразмышляв о его примере более основательно, я внес изменения: теперь я регулярно привожу ассистентку не только для вагинального исследования, но и для осмотра молочных желез и прямой кишки. «Если не возражаете, я приглашу Джанис? – говорю я. – Она может поприсутствовать при осмотре».
Очень неприятно обнаружить, что достаточно пустяка, чтобы свести на нет успех в медицине. Ты приходишь в эту профессию, вооруженный знаниями и технологиями, и не представляешь себе, что какой-то вопрос этикета может выбить тебя из колеи. Но социальные вопросы оказываются не менее важными, чем научные, например: насколько непринужденным следует быть, насколько формальным, насколько сдержанным, насколько прямолинейным. А еще: насколько готовым извиниться, насколько самоуверенным, насколько озабоченным денежными вопросами. Наша работа против болезни начинается не с генетических или клеточных взаимодействий, а с человеческих. Именно они делают медицину такой сложной и увлекательной. От нашего общения с пациентом зависит, доверяет ли он нам, слышим ли мы его, правильный ли диагноз ставим и правильное ли лечение назначаем. Но в этой науке нет идеальных формул.
Возьмем, например, мое решение приглашать на осмотр свидетелей. Одна знакомая из Манхэттена, которой за 30, рассказала мне о визите к дерматологу по поводу беспокоившей ее родинки. Врачу было за 60, и он вел себя абсолютно профессионально. Когда настал момент осмотреть родинку и проверить, нет ли других под ее тонким халатом, он пригласил сопровождающего. Теоретически это было сделано для того, чтобы она чувствовала себя спокойно и уверенно. На деле пациентка в присутствии женщины-ассистента, наблюдавшей за тем, как дерматолог осматривал ее тело, чувствовала себя еще более незащищенной.
«Было так неловко, – рассказывала моя приятельница. – Сама идея сопровождения осмотра кажется вопиющей: это крайне наэлектризованная ситуация, и, чтобы избежать возможного разбирательства в стиле “он сказал, она сказала”, эта медсестра будет стоять тут молча и бесцельно в углу. От этого чувствуешь себя еще более настороженно, а неадекватность ситуации переходит на уровень “полной боеготовности”. Мне казалось, будто рутинный осмотр превратился в викторианскую мелодраму».
Так что же, помогает ли женщине присутствие наблюдателя чувствовать себя спокойнее при интимных осмотрах врачами-мужчинами? Я бы поставил на то, что привлечение ассистента больше помогает, чем вредит. Но мы не знаем: никаких исследований на эту тему никогда не проводилось. И само это уже свидетельствует о том, насколько мы недооцениваем важность и сложность человеческих взаимодействий в медицине. Обычный, казалось бы, прием у врача может быть сопряжен с самыми разными вещами: от этикета до экономики, от гнева до этики. Взаимоотношения носят глубоко личный характер, в них замешаны обещания, доверие и надежда, и именно от этого зависит успешность действий врача, а не просто от клинического исхода и статистики. И мы должны поступать правильно. Однако что значит правильно обращаться с пациентами, иногда совершенно неясно. Приглашать наблюдателя или нет? Если при осмотре вы обнаруживаете родинку и думаете, что она подозрительная, но другой врач так не считает, пересмотрите вы свой диагноз или нет? Если вы испробовали несколько вариантов лечения, но они не помогли, продолжите вы бороться или прекратите? Приходится делать выбор. Не существует правильного решения на все случаи жизни. Однако есть способы сделать наш выбор лучше.
Врачебный долг
Был обычный понедельник в Высшем суде округа Мидлсекс в Кембридже, Массачусетс. Рассматривались 52 уголовных и 147 административных дел. В зале номер 6А шел суд над Дэниелом Качулем по трем пунктам обвинения в изнасиловании и трем пунктам обвинения в нападении. В зале номер 10В шел суд над Дэвидом Сантьяго по обвинению в незаконном обороте кокаина и незаконном хранении смертоносного оружия. В зале номер 7В шло совещание по срокам рассмотрения гражданского иска «Минихан против Уоллингер» о правонарушении по неосторожности при управлении транспортным средством. А в соседнем зале номер 7А перед судом предстал доктор Кеннет Рид по обвинению во врачебной халатности.