ый результат почти обеспечен. «Поэтому, чтобы преуспеть, – резюмировала она, – многие проблемы со страховкой вы должны брать на себя».
«Пациент звонит, чтобы договориться о визите, и уже в этот момент все может пойти наперекосяк», – продолжала она. Если у пациента нет страховки, вам придется проверить, подпадает ли он под условия программы государственной помощи, такой как Medicaid. Если у него есть страховка, вам нужно выяснить, включены ли вы в перечень врачей, услуги которых страховщик оплачивает. Вам нужно убедиться в том, что страховщик оплачивает услугу, по поводу которой обратился к вам пациент, и выяснить условия оказания этой услуги. Вам также нужно убедиться, что у пациента должным образом оформлено направление от его лечащего врача. Вам также придется выяснить, не требуется ли от пациента дополнительный платеж и нет ли у него непогашенных задолженностей, так как в подобном случае пациент должен заплатить непосредственно вам сразу после приема.
«Пациентов это выводит из себя, – сказала Парилло. – “У меня есть страховка! Почему я должен платить за что-то?! У меня нет с собой денег!” Внезапно вам приходится исполнять роль финансового консультанта. И в то же время вы чувствуете себя ужасно, когда приходится отказывать им в приеме, потому что у них нет с собой наличных, чеков или кредитной карты. Так что вы все равно принимаете их и теперь потеряете 20% (примерно столько предполагает дополнительный платеж пациента по условиям страхования), а это уже больше, чем ваша прибыль».
Даже если все это будет улажено, дальше начинается волокита из-за умопомрачительных страховых требований. Если вы хирург, вам может понадобиться получить отдельные направления для приема и для любой операции, выполняемой вами. Вам также может понадобиться экземпляр предварительного одобрения. После этого вы должны записать в соответствующие расчетно-учетные формы номера направлений, номер предварительного одобрения, номер программы страхования, коды диагнозов, коды процедур, коды посещений, ваш идентификационный номер налогоплательщика и любую другую информацию, которую требует страховщик. «При любой ошибке денег не будет – откажут», – сказала Парилло. У страховщиков также есть компьютерные программы, призванные отклонять определенные сочетания кодов диагноза, процедуры и приема врача. При любом отказе пациент должен полностью оплатить счет. Если звонить страховщику, приходится выслушивать автоматический ответ и бесконечно ожидать на линии.
Рекомендации Парилло довольно просты. Врачи, по ее словам, должны компьютеризировать свои системы выставления счетов. Они должны тщательно проверять счета, которые отправляют, и платежи, которые страховщики посылают обратно. Они должны нанимать офисный персонал для взаимодействия со страховыми компаниями. Если хорошо наладить дело, можно снизить число отказов страховщиков с 30 до, скажем, 15%. «Вот как врачи зарабатывают деньги», – завершила она свой рассказ. Это война со страховщиками на каждом шагу.
Когда я учился на врача, старшие коллеги часто обескураживали меня разговорами о том, что никогда бы не пошли в медицину, знай они то, что знают теперь. Многие из них, казалось, просто не в состоянии продраться сквозь трясину страховых требований. Возможно, именно поэтому опрос, проведенный в 2004 году среди врачей Массачусетса, показал, что 58% не удовлетворены соотношением между своим доходом и количеством рабочих часов, 56% считают, что их доход не конкурентен по сравнению с тем, что другие зарабатывают в сопоставимых профессиях, а 40% ожидают, что в течение следующих пяти лет их доходы упадут[19].
Уильям Уикс, профессор из Дартмута, провел ряд исследований трудовой жизни врачей. Они с коллегами обнаружили, что врачи действительно работают больше, чем представители любых других профессий (типичный хирург общего профиля работает 63 часа в неделю). Он также обнаружил, что если рассматривать расходы, связанные с учебой в колледже и профессиональным обучением, как инвестиции, то в медицине отдача несколько хуже, чем в некоторых других профессиях. Отслеживая судьбу выпускников медицинских, юридических и бизнес-школ с сопоставимыми средними баллами при поступлении, он подсчитал, что к среднему возрасту годовой коэффициент окупаемости в первичной медицинской помощи составляет 16% в год, в хирургии – 18, в юриспруденции – 23 и в бизнесе – 26%. В целом неплохо, но разница заметна. Доход врачей к тому же, как правило, достигает максимума после того, как они проработали по специальности от пяти до десяти лет, а в следующие годы снижается, по мере убывания их желания и способности работать сверхурочно.
Тем не менее, похоже, грех жаловаться. Вот факты. В 2003 году средний доход врачей общей практики составлял $156 902. Для хирургов общего профиля, таких как я, он равнялся $264 375. По некоторым специальностям доход может быть значительно выше. Активно практикующие хирурги-ортопеды, кардиологи, специалисты по обезболиванию, онкологи, нейрохирурги, специалисты, занимающиеся хирургией кисти, и радиологи часто зарабатывают более полумиллиона долларов в год. Вероятно, доход юристов и бизнесменов бывает и выше. С другой стороны, большинство биохимиков, архитекторов, математиков зарабатывают меньше. В конце концов, мы работаем ради прибыли или ради пациентов? Мы можем считать себя счастливчиками, потому что нам не нужно выбирать.
Однако есть те, кто реально выбирает, – и им удается зарабатывать значительно больше, чем большинству. Я поговорил с одним таким хирургом. В течение трех десятилетий он работал в общей хирургии в той же самой больнице на Восточном побережье. Он говорил, что любит свою работу. Его график не был чрезмерно плотным. Он принимал пациентов с 9:30 до 15:30 всего один раз в неделю. Он выполнял примерно шесть операций в неделю. Он сумел проявить особый интерес к лапароскопии – операциям, выполняемым через крошечные разрезы с использованием тонких инструментов и волоконно-оптической видеокамеры, – и приобрести необходимые навыки. И его больше не вызывали на неотложные операции посреди ночи. Я спросил его, несколько окольным путем, сколько он зарабатывает. «Чистыми? – спросил он. – В прошлом году примерно один миллион двести тысяч».
На мгновение у меня перехватило дыхание. В течение как минимум последних десяти лет он зарабатывал более миллиона долларов в год. Мне было интересно, как это возможно, или приемлемо, зарабатывать так много на общей хирургии. Моя реакция не была для него сюрпризом (как и для больницы, которая не хотела, чтобы его имя или ее название фигурировали в печати). «Я думаю, врачи сами себя обделяют, – сказал он. – Врачи работают за те же, если не за меньшие, деньги, что и сантехники или электрики, а им не нужно десять лет учиться». Он не видит причины, почему врачи должны позволять страховым компаниям диктовать, какой должна быть компенсация. Поэтому он не принимает никаких страховок. Если вы решаете пойти к нему на прием, то платите наличными. Если потом захотите побороться со страховщиком за возмещение своих затрат, – это ваше дело.
Он считает, что его расценки соответствуют рыночным. За лапароскопическую холецистэктомию – удаление желчного пузыря, одну из самых распространенных операций в общей хирургии, – страховщики платят хирургам около $700. Он берет $8500. За фундопликацию желудка, операцию, которая избавляет от тяжелой формы рефлюкса (обратного тока) желудочной кислоты, страховщики платят $1100. Он берет $12 000. Недостатка в пациентах у него нет.
Неясно, насколько легко другие могли бы повторить его успех. Все же он работает в большом столичном городе, где у многих людей либо высокие доходы, либо достаточно хорошие страховые полисы для оплаты его услуг. А еще он что-то наподобие звезды в своей области. «В глубине души я знаю, что могу делать то, чего не могут другие хирурги», – признался он мне.
Но предположим, я сделал бы то, что делает он, – отказался иметь дело со страховками и брал максимальную рыночную цену. Я бы не заработал миллионы, но мог получать гораздо больше, чем в противном случае. Я был бы избавлен от всей возни со страховками. Так вот, хотел бы я быть врачом только для тех, кто может позволить себе мои услуги?
«Почему нет? – спрашивал тот хирург. «Если врачи думают, что мы должны быть альтруистами, – они прячут голову в песок», – продолжал он. «Из нас все выжимают деньги, все, от поставщиков, которым мы платим, до страховщиков, которые должны платить нам». В 2005 году компенсация генерального директора компании Aetna составила десять миллионов долларов, заметил он. «Это коммерческие компании. Страховые компании зарабатывают, удерживая страховое возмещение врачам или не одобряя оплату услуги, которую мы оказали». Для него вопрос в том, зачем мы вообще имеем с ними дело. По его мнению, врачи должны понимать, что мы – бизнесмены, ни больше ни меньше, и чем скорее мы это осознаем, тем лучше.
В его позиции есть определенная бодрящая ясность. Тем не менее если это исключительно бизнес по принципу услуга/деньги, если работа врача ничем не отличается от продажи автомобилей, то зачем тратить 12 лет на выматывающую медицинскую подготовку, а не провести, скажем, два года в бизнес-школе? Причина, должно быть, заключается в том, что врачами, по крайней мере частично, движет желание заниматься осмысленной и уважаемой работой на благо людей и общества. Отсюда та ответственность, которую большинство из нас ощущают, – ответственность за заботу о людях, даже когда их страховщики раздражают нас или когда у них вообще нет страховки. Если мы подведем обычных людей, вера в то, что мы делаем что-то особенное, пропадет. Я могу понять желание избежать страховой трясины. Но разве нет способа как-то иначе обойти ее?
В 1971 году 33-летний терапевт по имени Харрис Берман решил работать немного по-другому. Он и его друг, который только что завершил курс обучения по общей хирургии, вернулись в свой родной штат Нью-Гэмпшир, в город Нашуа. Они объединились с педиатром, семейным врачом и акушером. Вместе они предлагали медицинские услуги пациентам за фиксированную ежегодную плату, минуя всяческие страховые компании. Это был радикальный эксперимент. Они платили каждому, независимо от специальности, фиксированную зарплату – 30 тысяч долларов в год (скромный доход для врача в то время). Также они приобрели перестраховочную программу, чтобы оплачивать расходы, превышающие, насколько помнится Берману, 50 тысяч долларов, на случай развития у пациента смертельно опасного заболевания.