Схема работала. Эту историю рассказал мне Берман, которому сейчас 68 лет. Они назвали себя «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» (Matthew Thornton Health Plan) в честь врача, который был одним из трех депутатов, подписавших Декларацию независимости в Нью-Гэмпшире. По сути, это была организация медицинского обеспечения, хотя и очень маленькая. За короткое время на программу подписалось около пяти тысяч пациентов. Врачи процветали, а хлопот и проблем было удивительно мало. В начале у них не было ни одного узкого специалиста, поэтому, когда пациентов направляли к офтальмологу или ортопеду, врачам «Торнтона» приходилось оплачивать эти визиты. В конце концов они попросили специалистов принимать фиксированную сумму ежемесячно без лишней бумажной волокиты.
«Некоторые согласились, – сказал Берман. – И результат с точки зрения медицинского обслуживания был замечательный. Например, урологи сразу же сочли нужным просветить нас, какие пациенты действительно нуждаются в их осмотре, а какими мы можем заняться сами. Они приехали к нам и объяснили, как обследовать пациентов, у которых кровь в моче, и как понять, в каких случаях стоит беспокоиться. Офтальмологи приехали и рассказали, как лечить зуд в глазах и слезящиеся глаза. Принимая этих необязательных пациентов, они бы все равно не заработали больше, а так они нашли способ помочь нам повысить нашу эффективность».
Через несколько лет «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» стал доступнее по сравнению с другими страховщиками. На это обратили внимание работодатели, и число подписок взлетело до небес. Берману пришлось нанять больше врачей. Именно тогда все стало усложняться. «В самом начале мы все работали на успех нашего предприятия, – сказал он. – Мы много трудились, не жалея сил и времени, были преданы делу, молоды и хотели заработать. Затем, когда мы начали расти и нанимать новый персонал, мы обнаружили, что другие присоединялись к нам по другим причинам. Им нравилась гарантированная зарплата, когда можно спокойно работать, а не быть наготове день и ночь. У некоторых был неполный рабочий день. Мы начали замечать, как ближе к пяти люди уже поглядывали на часы. Стало ясно, что у нас проблема с продуктивностью». К тому же, когда они пытались взять специалистов на полную ставку для работы в группе, специалисты не соглашались на такое же жалованье, как у других. Чтобы хирург-ортопед согласился присоединиться к ним, Берману пришлось платить ему значительно больше, чем всем остальным. Это было первое из многочисленных сделанных им изменений условий оплаты труда его коллег-врачей.
Чего только он не придумывал за 30 лет! Высокое жалованье или низкое платил Берман, все равно он видел, как в 15 часов сотрудники уходят домой. Он платил за выполнение конкретных услуг и наблюдал, как накапливаются бумаги, а врачи влезают в долги, чтобы получать больше денег. Он придумывал сложные схемы начисления премий за продуктивность и выделял врачам бюджеты для контроля. Он создавал для пациентов наличные счета, чтобы они самостоятельно платили своим докторам. Но ни одна система не позволяла обеспечить простоту и оптимальное соотношение бережливости и вознаграждения за хорошее медицинское обслуживание пациентов.
К середине 1980-х годов на «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» были подписаны 60 тысяч пациентов, главным образом потому, что он позволял лучше контролировать расходы, чем другие планы. Он стал вторым крупнейшим страховщиком в Нью-Гэмпшире. А теперь врачи жаловались именно на Бермана и его правила и его контракты. В 1986 году Берман отказался от «Плана Мэтью Торнтона», и впоследствии организация перешла под управление ассоциации «Голубой крест» (Blue Cross). Берман стал генеральным директором «Плана медицинского обслуживания Тафтса» (Tufts Health Plan), одной из крупнейших медицинских страховых компаний Новой Англии (где он сам имел доход генерального директора). Радикальный эксперимент был закончен.
В 2005 году Соединенные Штаты потратили более двух триллионов долларов – одну шестую всех имеющихся у нас средств – на здравоохранение[20]. Это составило $7110 на человека. Примерно 80% этих расходов разделили между собой правительство и частные страховые компании, а остальное главным образом поступило из карманов пациентов. Почти треть этих денег забрали больницы, еще одну треть – практикующие врачи, а оставшаяся часть пошла на другие нужды: дома престарелых, рецептурные препараты и расходы на управление нашей страховой системой. Похоже, американцы вполне довольны своим медицинским обслуживанием, но им не нравятся цены – в 2005 году страховые премии выросли на 9,2%.
Доходы врачей за вычетом издержек составляют довольно небольшой процент от стоимости медицинских услуг. Но мы ответственны за большую часть расходов. Пациентам, которых я принимаю в течение одного дня, я делаю назначения на разные услуги примерно на 30 тысяч долларов – в виде консультаций специалистов, хирургических процедур, лечения в стационаре, рентгеновских снимков и лекарств. А от того, насколько хорошо возмещается стоимость этих услуг, зависит и моя щедрость. Здесь не избежать денежных вопросов, как и борьбы между соображениями целесообразности и выгоды.
Помню, 12 лет назад я получил счет за операцию на сердце, которая спасла жизнь моему сыну Уокеру. Общая сумма в нем составила почти четверть миллиона долларов. А сколько я заплатил? Пять долларов – таков был размер моей доли в стоимости первого осмотра в приемном покое и работы врача, который понял, что наш бледный и ослабший мальчик страдал от сердечной недостаточности. Тогда я был интерном и не имел возможности оплатить сколь-нибудь существенную часть его медицинских расходов. Если бы нам с женой пришлось это делать, лечение сына обанкротило бы нас. Но страховка означала, что всем – и нам, и врачам, и медсестрам – пришлось думать только о его потребностях. Это было прекрасно. Но это также и источник того, что экономисты называют «риск недобросовестности»: когда счета оплачиваю не я, меня не волнует, сколько было потрачено на спасение моего ребенка или сколько за это запросили. С моей точки зрения, все члены медицинской бригады заслужили миллион долларов за то, что они сделали. Расходы покрывали другие, поэтому разбираться в правомочности цены пришлось им. Отсюда и состязательные отношения пациентов и врачей со страховщиками. Независимо от того, предоставляется ли страховка государством или корпорациями, нет никаких причин думать, что битвы по поводу запрошенных сумм, не принятых к оплате счетов, игры с предварительным одобрением когда-нибудь закончатся.
Учитывая проблемы с оплатой, поражает то, насколько существенными остаются выплаты возмещения за медицинскую помощь. Врачи в Соединенных Штатах сегодня получают большие суммы компенсаций, чем врачи в других странах мира[21]. Наши доходы более чем в семь раз превышают доходы среднестатистического американского наемного работника, и со временем этот разрыв только увеличился. (В большинстве промышленно развитых стран это соотношение меньше трех.) Это позволяет американской медицине привлекать в свои ряды множество прекрасных специалистов и удерживать врачей, готовых работать более напряженно, чем представители практически любой другой профессии. В то же время мы как страна мало заботимся о незастрахованных. Каждый седьмой американец не имеет страховки, а в ближайшие два года каждый третий в возрасте до 65 лет в какой-то момент потеряет ее. Эти люди не могут претендовать на государственные программы по бедности или по старости, но их рабочие места недостаточно хороши, чтобы обеспечить им льготы. Им сложно найти врачей, которые возьмутся за их лечение, они гораздо чаще становятся банкротами из-за счетов за медицинские услуги, и велика вероятность, что такие проблемы, как высокое кровяное давление, болезни сердца, аппендицит и рак, у них останутся незамеченными или пациенты не получат должного лечения[22]. Наша хитроумная система страхования оставляет пробелы тут и там. В один прекрасный день это должно измениться.
Через несколько дней после того, как заведующий хирургическим отделением предложил мне работу, я снова пришел к нему и назвал свою цифру.
«Годится», – сказал он, и мы пожали друг другу руки. Теперь уже мне очень неловко рассказывать, сколько я зарабатываю. Мы поговорили еще немного о том, как вписать в график исследовательскую работу, сколько у меня должно быть ночных дежурств и как мне выкраивать время для моей семьи. Перспективы новых обязанностей наполнили меня и радостью, и страхом.
Однако, когда беседа уже подходила к концу, я понял, что не задал последний важный вопрос.
«Что покрывает медицинская страховка?» – спросил я.
Врачи в камере смертников
14 февраля 2006 года окружной суд Соединенных Штатов вынес беспрецедентное решение о смертной казни путем инъекции убийце Майклу Моралесу в Калифорнии[23]. Постановление предписывало государству предоставить врача, а именно анестезиолога, который будет лично контролировать приведение смертного приговора в исполнение, или кардинально изменить стандартный протокол смертельных инъекций. Согласно этому протоколу, сначала вводится анестетик тиопентал натрия в таких массивных дозах, от которых в течение одной минуты должно остановиться дыхание и угаснуть сознание; затем парализующее средство панкуроний, после которого следует смертельная доза хлористого калия. Судья, однако, обнаружил, что, как показывали записи в журналах исполнения приговоров, шестеро из последних восьми заключенных, казненных в Калифорнии, все еще продолжали дышать, когда техники вводили им парализующее средство; это открытие заставило всерьез заподозрить, что от парализующего средства заключенные ощущали удушье, как если бы их хоронили заживо, и сильную боль от введенной дозы калия. Согласно Восьмой поправке к Конституции, предусматривающей запрет жестоких и изощренных наказаний, такое было неприемлемо. Поэтому судья распорядился, чтобы в камере приговоренного присутствовал анестезиолог, который мог бы убедиться в том, что заключенный действительно находится без сознания и можно вводить вторую и третью инъекции, либо чтобы за казнью с использованием только тиопентала натрия наблюдал врач общего профиля.