Когда в сентябре 2005 года число убитых американцев в Ираке достигло двух тысяч, этот факт привлек внимание всего мира. Смертность в ходе боевых действий считается показателем масштаба и уровня опасности войны точно так же, как количество убийств считается показателем размаха и степени опасности насилия в нашем обществе. Однако оба эти показателя ненадежные. Мало кто осознает, что в вопросе жизни и смерти фундаментальную роль играет медицинская система, а не только оружие противника. Например, в последние годы количество убийств в США упало до невиданных с середины 1960-х годов уровней. При этом число случаев насилия при отягчающих обстоятельствах, особенно с применением огнестрельного оружия, за этот период более чем утроилось. Похоже, ключевым смягчающим фактором является оказание помощи при травмах: возможно, несмотря на то что огнестрельных ранений становится больше, еще больше тех, кого врачи спасают[9]. Смертность при нападениях с применением огнестрельного оружия упала с 16% в 1964 году до 5% сегодня.
То же самое верно и в отношении военных действий. Хотя огневая мощь увеличилась, летальность снизилась. В Войне за независимость американские солдаты шли против штыков и однозарядных винтовок, и 42% раненых в сражениях погибали. Во Второй мировой войне американских солдат поражали гранаты, бомбы, снаряды и пулеметы, тем не менее умирало всего 30% раненых. Ко времени Корейской войны оружие уж точно не стало менее ужасным, но смертность среди раненых солдат упала до 25%.
В течение следующих 50 лет дальнейшего прогресса практически не наблюдалось. Во Вьетнамской войне (где 153 303 человека были ранены и 47 424 убиты) и даже в 1990–1991 годах во время войны в Персидском заливе (где 467 человек были ранены и 147 убиты) смертность среди раненых на поле боя оставалась на уровне 24%[10]. Казалось, наши технологии спасения раненых едва поспевали за технологиями, причиняющими ранения.
Военные отчаянно хотели найти способы добиться большего. Самым многообещающим подходом было сконцентрироваться на разработке новых методов лечения и медицинских технологий. В прошлом веке именно в этом наблюдался прогресс – в открытии новых анестетиков и техники сосудистой хирургии для солдат Первой мировой войны, в разработке лучших способов лечения ожогов, методов переливания крови и пенициллина для солдат Второй мировой войны, в наличии широкого ряда антибиотиков для солдат Корейской войны. Соединенные Штаты, соответственно, вкладывали сотни миллионов долларов в многочисленные новые возможности: разработку заменителей крови и лиофилизированной плазмы (для переливаний при отсутствии свежей крови), методы генной терапии для травматических ран, способы лечения при повреждении легких, миниатюрные системы для мониторинга и передачи основных жизненных показателей солдат в полевых условиях.
Однако если какие-то из них и были реализованы, то очень немногие, и их применением нельзя объяснить то, что мы наблюдаем в сегодняшних войнах в Иране и Афганистане: заметное, поистине историческое, снижение летальности от боевых ран. Хотя в текущей войне ранения получило больше американских солдат, чем в Войне за независимость США, войне 1812 года и Испано-американской войне, вместе взятых, и больше чем за первые четыре года военного участия во Вьетнаме, смертей стало значительно меньше. Умерло только 10% раненых американских солдат.
Важно задуматься о том, как военные медики добились этого. Они смогли это сделать, хотя со времен войны в Персидском заливе никаких принципиально новых технологий или методов лечения не появилось. И они смогли это сделать, несмотря на нехватку медицинского персонала. На все свои военные кампании в 2005 году у армии в распоряжении было всего около 120 хирургов общего профиля на действительной воинской службе и 200 в резерве. В помощь 130–150 тысячам военнослужащих, сражающихся в Ираке, она смогла отправить в районы боевых действий не более 30–50 хирургов общего профиля и от 10 до 15 хирургов-ортопедов. И этим хирургам со своими бригадами приходилось бороться с тяжелейшими травмами.
Во время посещения Национального военно-медицинского центра имени Уолтера Рида в Вашингтоне осенью 2004 года, куда я был приглашен для участия в «военных обходах», как называют их врачи, я смог получить представление о масштабах травм. Каждый четверг хирурги центра проводят телефонную конференцию с армейскими хирургами в Багдаде, чтобы обсудить ранения американских солдат, доставленных в Вашингтон. В день моего посещения перечень случаев включал: одно пулевое ранение, одно при подрыве на противотанковой мине, одно от разрыва гранаты, три ранения от реактивной противотанковой гранаты, четыре от миномета, восемь от самодельного взрывного устройства (СВУ) и семь без указанных причин. Всем этим солдатам не было и 25 лет. Самое легкое ранение получил 19-летний – серьезная контузия и проникающие ранения лица и шеи от взрыва мины. Среди других случаев был солдат с частичной травматической ампутацией кисти руки; солдат, которому при взрыве оторвало правую ногу целиком, а левую до колена, и в паху у него зияла открытая рана; солдат с огнестрельными ранениями левой почки и толстой кишки; солдат с огнестрельными ранениями под мышкой, требующими реконструкции подмышечной артерии и вены; и солдат с разрывом селезенки, скальпированной раной головы и сквозной рваной раной языка. Это страшные и тяжелые раны. Тем не менее все были спасены.
Если ответ на вопрос «как?» – это не новые технологии, то, похоже, это и не какие-то особые таланты военных врачей. Джордж Пиплз, 42-летний хирург-онколог, был моим старшим ординатором, когда я был интерном в хирургии. В октябре 2001 года, после атак 11 сентября на Всемирный торговый центр и Пентагон, он повез первую хирургическую бригаду в Афганистан. Не успел он вернуться оттуда, как в марте 2003 года его отправили в Ирак вместе с наземными войсками, наступавшими из Кувейта через пустыню, чтобы вторгнуться в Багдад. Он получил общее медицинское образование в Военной академии США в Вест-Пойнте, прошел ординатуру по хирургии в Медицинской школе Университета имени Джонса Хопкинса в Балтиморе и в больнице «Бригам энд Уименс» в Бостоне (Brigham and Women’s Hospital in Boston), после чего специализировался в хирургической онкологии в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона. Закончив, наконец, обучение, он отдал армии 18 лет службы, но ни я, ни кто-либо из моих знакомых никогда не слышал, чтобы он жаловался на сделанный выбор. В 1998 году его направили на работу в Центр имени Уолтера Рида, и вскоре он стал заведующим отделением хирургической онкологии. В ординатуре Пиплз славился тремя вещами: хладнокровием, интеллектом (еще до окончания обучения он опубликовал 17 научных работ по исследованиям в области создания вакцины от рака груди) и тем, что, пока он учился, они с женой обзавелись пятью детьми. Но особого опыта в травматологии у него не было. Со времен ординатуры и до отправки в армию ему не приходилось иметь дело с пулевыми ранениями, да и потом он не встречал ничего подобного тем ранам, которые увидел в Ираке. В Центре Уолтера Рида он специализировался на хирургии молочной железы. Тем не менее в Ираке его бригаде удалось спасти беспрецедентное число раненых.
«Как такое возможно?» – спрашивал я его. Я спрашивал и его коллег. Спрашивал каждого встречного, кто работал в медицинских бригадах на войне. И в их рассказах обнаруживалось стремление совершить то, что мы в гражданской медицине делаем в лучшем случае эпизодически: превратить свою деятельность в науку, изучить, насколько хорошо используются уже имеющиеся знания и технологии, и усовершенствовать этот процесс. Врачи рассказывали мне о простых, практически тривиальных изменениях, которые давали потрясающие результаты.
Например, одним таким изменением стало использование кевларовых жилетов. Кевлар далеко не новинка. Он был разработан в конце 1970-х годов. Городская полиция начала использовать кевларовые жилеты в начале 1980-х годов. Они были у американских войск во время войны в Персидском заливе. Семикилограммовый кевларовый бронежилет защищает тело человека – сердце, легкие, органы брюшной полости – от взрывов, ударов и проникающих ранений. Но специалисты, изучавшие реестры ранений, полученных в ходе войны в Персидском заливе, обнаружили, что на раненых, поступавших в медицинские пункты, не было кевларовой защиты. Они не надевали бронежилеты. Поэтому были изданы приказы, обязывающие командующих следить за тем, чтобы их солдаты всегда были в бронежилетах, невзирая на жалобы, что в них жарко или что они тяжелые или неудобные. Как только солдаты начали регулярно надевать их, процент убитых на поле боя мгновенно упал.
Второе ключевое открытие было сделано, по сути, тоже благодаря более внимательному анализу работы системы. Полковник Рональд Беллами, хирург в военно-медицинском институте имени Бордена, анализировал статистику по Вьетнамской войне и обнаружил, что эвакуация на вертолетах позволяет сократить время транспортировки раненых солдат в госпиталь с более чем 11 часов в среднем во время Второй мировой войны до менее одного. А из тех, кто попадал к хирургам, умирало всего 3%. Тем не менее в общей сложности погибало 24% всех раненых солдат, поскольку оказание хирургической помощи в пределах часа все равно слишком долго. У гражданских хирургов есть понятие «золотого часа», в течение которого большинство пострадавших можно спасти, если успеть оказать помощь. «Но травмы на поле боя, в частности кровопотеря, настолько серьезней, что у раненых солдат есть только “золотые пять минут”», – сообщил Беллами[11]. Жилеты могли бы продлить эти пять минут. Но нынешняя ставка на мобильные воинские формирования, выдвигающиеся вперед за линии снабжения и медицинских пунктов, только усложняла и замедляла эвакуацию при необходимости медицинской помощи. Перспективы для раненых скорей ухудшались, а не улучшались.